第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，預(yù)防和控制侵害我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法行為，規(guī)范就醫(yī)行為和醫(yī)療服務(wù)行為，提高公民、法人和其它組織對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的維護(hù)意識(shí)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，保障廣大參保人員的合法權(quán)益，特制定本辦法。

　　第二條 市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各自職能分別負(fù)責(zé)我市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)的受理、核查工作。

　　第三條 任何單位或者個(gè)人，均可對(duì)本市市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位和參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定及侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報(bào)。

　　第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)事項(xiàng)包括以下內(nèi)容：

　　(一)個(gè)人冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，虛報(bào)、冒領(lǐng)大額救助金等獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，虛報(bào)、冒領(lǐng)大額救助金等獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為不制止或隱瞞不報(bào)的行為。

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以做假記帳單、假病歷、假處方、假檢查單及其它虛假醫(yī)療文書(shū)等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

　　(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將虛假住院、掛名住院、分解住院、掛床住院、疊床住院人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算的行為。

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品、物品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及醫(yī)療事故、交通事故等費(fèi)用納入或串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

　　(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參保人員名義開(kāi)藥的行為。

　　(七)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

　　(八)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表的行為。

　　(九)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將使用普通病房(床)住院的參保人員，安排在重癥監(jiān)護(hù)病房、單人無(wú)菌間和單人無(wú)菌隔離間的行為。

　　(十)定點(diǎn)零售藥店串項(xiàng)將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品、滋補(bǔ)品、保健品或其他物品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

　　(十一)定點(diǎn)零售藥店超處方劑量出售藥品的行為。

　　(十二)定點(diǎn)零售藥店將參保人在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

　　(十三)參保單位未按規(guī)定辦理申報(bào)、變更、注銷登記，未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳費(fèi)數(shù)額的行為。

　　(十四)參保單位不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將非享受醫(yī)療保險(xiǎn)人員列入享受范圍，將在職職工列入退休之列的行為。

　　(十五)參保單位瞞報(bào)職工工資總額，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料的行為。

　　(十六)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，違規(guī)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等行為。

　　第五條 舉報(bào)形式不限，舉報(bào)人可采用來(lái)人、來(lái)信或來(lái)電等多種形式進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)事實(shí)應(yīng)具體清楚，并提倡實(shí)名舉報(bào)。舉報(bào)人應(yīng)對(duì)舉報(bào)的事實(shí)負(fù)責(zé)。對(duì)借舉報(bào)之名故意捏造事實(shí)誣告他人或進(jìn)行不正當(dāng)行為的，依法提請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)追究其相關(guān)責(zé)任。

　　第六條 受理舉報(bào)部門接到舉報(bào)后，應(yīng)填寫(xiě)《哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)事件舉報(bào)受理記錄表》，并及時(shí)進(jìn)行核查，同時(shí)應(yīng)為舉報(bào)人保密。舉報(bào)事項(xiàng)與核查結(jié)果基本相符、違規(guī)行為認(rèn)定證據(jù)確鑿、舉報(bào)人積極配合且舉報(bào)事項(xiàng)事先未被受理舉報(bào)部門掌握的，對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第七條 舉報(bào)違規(guī)事項(xiàng)調(diào)查核實(shí)后：由受理舉報(bào)部門填寫(xiě)《哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)事件舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)表》，并附相關(guān)調(diào)查核實(shí)(處理)報(bào)告，勞動(dòng)保障行政部門按程序?qū)徟?，由受理舉報(bào)部門向舉報(bào)人發(fā)送《哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)事件舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》。

　　受獎(jiǎng)勵(lì)人應(yīng)在通知發(fā)出之日起30日內(nèi)憑本人身份證或其它有效證件到指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎(jiǎng)金，逾期未領(lǐng)者，視為自動(dòng)放棄。

　　第八條 對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(一)按查實(shí)后依法歸還基金并進(jìn)行行政處罰的，按違規(guī)醫(yī)療資金總金額的5%對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)20，000元;對(duì)查實(shí)后不進(jìn)行行政處罰但違規(guī)資金歸還基金的，按違規(guī)醫(yī)療資金總金額1%對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)2，000元。

　　(二)對(duì)舉報(bào)查實(shí)的違規(guī)行為，不涉及基本醫(yī)療基金金額的，酌情獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)500元。

　　(三)對(duì)舉報(bào)及時(shí)，案情重大，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金100，000元以上的舉報(bào)人，除物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)外，另頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)。

　　第九條 同一舉報(bào)事項(xiàng)被多個(gè)舉報(bào)人分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一舉報(bào)人，舉報(bào)順序以受理舉報(bào)部門受理舉報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn)，但其他舉報(bào)人提供的情況對(duì)查清違規(guī)行為有重要作用的，可以酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)兩人(含兩人)以上聯(lián)名舉報(bào)同一事件的，視一位舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象原則上限于實(shí)名舉報(bào)，對(duì)匿名舉報(bào)的違規(guī)事項(xiàng)，在查實(shí)后能夠確定舉報(bào)人身份的，也可給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十條 舉報(bào)受理與處理部門對(duì)舉報(bào)人身份及相關(guān)信息負(fù)保密責(zé)任，對(duì)造成泄密的工作人員將追究其個(gè)人責(zé)任，并按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十一條 市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開(kāi)展監(jiān)督、檢查工作時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店須提供財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)的賬表、數(shù)據(jù)庫(kù)資料及數(shù)據(jù)字典等相關(guān)資料;阻撓檢查人員依法行使職權(quán)，抗拒或拒絕檢查，拒不提供各項(xiàng)所需資料及拒絕執(zhí)行處理、處罰決定的，由勞動(dòng)保障行政部門暫停其定點(diǎn)資格，并責(zé)令限期整改，逾期不整改或提供虛假資料的，由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。

　　第十二條 市勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及其親屬舉報(bào)的，不予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十三條 本辦法規(guī)定所發(fā)生的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支出，在市財(cái)政返還的行政罰沒(méi)資金中列支，?？顚Ｓ茫⒔邮芡?jí)財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

　　第十四條 市勞動(dòng)保障行政部門設(shè)舉報(bào)受理部門。舉報(bào)來(lái)信地址：哈爾濱市道里區(qū)友誼路425號(hào)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局基金監(jiān)審處，郵政編碼150010;舉報(bào)電話：0451-84871666.

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)舉報(bào)受理部門。舉報(bào)來(lái)信地址：哈爾濱市道里區(qū)友誼路423號(hào)，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療監(jiān)督科2420室，郵政編碼150010;舉報(bào)電話：0451-84871952.

　　第十五條 本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第十六條 本辦法由哈爾濱市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第十七條 本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。

　　哈爾濱市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　二OO七年十二月十三日