姓名________________
性別___出生日期___年___月___日
原戶籍所在地____________
原判法院_______________
罪名______刑種_________
原判刑期_____自____年____月__日至___年___月___日附加______執(zhí)行期間刑種、刑期變動(dòng)情況:_____________
________________________
釋放理由_____________
釋放后住址_______________
________________________
填發(fā)人_________________
審核人_________________
填發(fā)日期___年___月___日
________________________
本釋放證明書和副本已發(fā)給我。
被釋放人?(簽名)
___年___月___日
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