醫(yī)療訴訟中醫(yī)院有哪些舉證責任?

年資比較高的醫(yī)生應該經(jīng)歷過“舉證責任倒置”的階段，所有的舉證責任都在醫(yī)院，當時我們都特別氣憤。2010年《中華人民共和國侵權(quán)責任法》出臺，雖然此法并沒有對醫(yī)療糾紛舉證責任進行明確地分配，但明確指出了“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員是否履行了相應的義務以及未履行醫(yī)療倫理義務的行為與患者所受的損害結(jié)果之間是否存在因果關系是構(gòu)成該損害責任的關鍵”。目前，在絕大多數(shù)的醫(yī)療訴訟中由患方就醫(yī)方存在主觀過錯、損害結(jié)果和醫(yī)療行為存在因果關系承擔舉證責任。而醫(yī)方則就不存在過錯，診療行為與損害結(jié)果無因果關系進行舉證。

醫(yī)療訴訟中的主要證據(jù)包括哪些?

有人說“打醫(yī)療官司就是打病歷”，這話一點兒都不假，醫(yī)院反復培訓規(guī)范病歷書寫也就是基于此理論。可實際上臨床醫(yī)生并不買賬，特別是外科醫(yī)生，就專注于做手術(shù)，病歷草草幾句就完事，醫(yī)囑也都下得亂七八糟的，手術(shù)同意書基本都是模板，很少病情告知并簽字。甚至有的醫(yī)生把患者的性別都寫錯了，查房記錄不知道是從哪里拷貝來的，錯字連篇，和患者實際情況根本對不上。待到出現(xiàn)問題，患者家屬把病歷復印封存了，最重要的“證據(jù)”被保全了，很難再有什么有利的改動了。

第二個就是尸檢報告，對于死亡原因有爭議的死亡病例最重要。有些患者死亡比較突然，或是原因不是很明確，患者家屬一般會一口咬定“治死的”。這時候，醫(yī)生應取出一份尸檢同意書，和患者家屬明確交代可在規(guī)定期限內(nèi)申請尸檢。尸檢報告并不見得是醫(yī)方的有利證據(jù)，最后檢出醫(yī)方誤診誤治的病例也不在少數(shù)。但是這個流程一定要有，因為這個是患方的權(quán)利，醫(yī)療機構(gòu)有義務提示患者一方進行尸檢?！侗本┦懈呒壢嗣穹ㄔ宏P于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見(試行)》(2010年11月18日京高法發(fā)(2010)第400號)明確指出“患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機構(gòu)未要求患者一方進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關系或醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應承擔不利的法律后果?！蔽乙话愕淖龇ㄊ?，死亡患者家屬不在尸檢同意書上簽署意見，就不開具死亡證明，無論是否對死亡原因有異議。

另外，對于針對醫(yī)師資格、開展診療項目的合法性、藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)疑，醫(yī)師資質(zhì)證明、診療項目備案、藥廠提供的質(zhì)檢報告、醫(yī)療器械合格證等就是重要的證據(jù)。

醫(yī)療訴訟中醫(yī)生應如何舉證證明無責任?

醫(yī)療訴訟中并不是由法官來決定醫(yī)院應該負多大責任，而是將病歷資料交由第三方鑒定機構(gòu)進行鑒定確定過錯、損害后果和之間的因果關系。醫(yī)患雙方分別陳述觀點，并舉證證明，由鑒定機構(gòu)最終判定是否存在過錯，如果存在過錯判定過錯參與度，出具鑒定報告。鑒定報告是法官裁量賠償額度的重要依據(jù)。因此，鑒定機構(gòu)的聽證會是最重要的，一定要拿出最有力的證據(jù)。

(1)需要證明醫(yī)方診療行為沒有過錯

證明診療行為無過錯需要針對患方質(zhì)疑的要點說明，一般包括以下幾個方面：

①經(jīng)治醫(yī)生是有資質(zhì)、有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生，護士具有執(zhí)業(yè)證。(人員資質(zhì)合法)

②醫(yī)院有治療某某疾病、實施某種手術(shù)、開設某種診療項目的資質(zhì)。(醫(yī)院資質(zhì)合法)

③患者癥狀符合某種疾病的診斷標準，診斷正確。(診斷明確)

④采用此治療方案是符合教科書、診療指南、專家共識或相關文獻證據(jù)的。(方案合理)

⑤患者有手術(shù)適應癥，無手術(shù)禁忌癥;醫(yī)療器械有使用適應癥，無禁忌癥，質(zhì)量合格。(手術(shù)、醫(yī)療器械選擇得當)

⑥有藥物應用適應癥，無禁忌癥，藥物之間沒有配伍禁忌;血液制品來源合法，輸血流程符合相關管理規(guī)定。(藥物、血液制品應用合理)

⑦手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等均獲得患者的知情同意，及時告知病情，均簽字為證。(履行了告知義務)

⑧治療/手術(shù)前完善檢查謹慎評估，治療/手術(shù)中小心、仔細地處理，治療/手術(shù)后密切觀察、加強護理。(盡到了高度謹慎的注意義務)

⑨病情出現(xiàn)變化時，積極檢查、請示上級醫(yī)師、會診、治療、搶救、轉(zhuǎn)診。(盡到了診療義務)

(2)醫(yī)方的診療行為和損害后果之間無因果關系

一般可以從以下幾個方面入手：

①損害后果是患者的自身疾病導致的，是疾病發(fā)展的必然結(jié)果。

②積極的診療行為也不能避免損害后果的發(fā)生。

③患者的損害后果在住院前就存在，而非在治療過程中新發(fā)生的。

④治療疾病的過程必然會造成損害后果，是不可避免的。

⑤患者屬于某種特殊體質(zhì)，發(fā)生某種特殊情況是不可預見的。

另外，從與患者和家屬的前期溝通和訴狀中都可以發(fā)現(xiàn)患方的主要觀點，針對這些觀點進行反擊才能有效降低訴訟風險，拉低責任比例，減少賠償額度。

總之，對于醫(yī)生來說，醫(yī)療訴訟是不能回避的現(xiàn)實，只有在了解訴訟流程、證據(jù)規(guī)則之后，醫(yī)生才能真正在工作中學會規(guī)避風險。學會出庭應訴其實并不重要，畢竟會有醫(yī)院的法務來幫助你，關鍵是在日常工作中就小心謹慎地按照“游戲規(guī)則”準備有利證據(jù)才是最重要的。

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