申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在XX縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住XX縣地稅局XX樓2棟東單元401室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹XX醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉XX所長(zhǎng)駕駛晉H*6699轎車帶領(lǐng)尹XX、徐XX去XX鄉(xiāng)XX村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓XX駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉XX死亡;尹XX、徐XX受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)XX縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓XX負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住XX人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)XX人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)*Z忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹XX醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人：尹XX

20xx年x月x日

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