醫(yī)療糾紛日趨增多的今天，患者的維權(quán)意識(shí)也在日益增強(qiáng)。當(dāng)患者對醫(yī)院提出訴訟時(shí)，必然要出示一項(xiàng)最重要的證據(jù)，就是原告病歷本。由于原告的病例是重要的證據(jù)，并且很容易被涂改，對原告的病歷進(jìn)行司法鑒定，是司法裁判中必走的一個(gè)流程。那么，司法鑒定病歷包括哪些內(nèi)容?下面，律霸小編將為你詳細(xì)介紹。

一、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵

根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實(shí)性，患方主張病歷不真實(shí)時(shí)，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)將終止鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)并不承擔(dān)病歷真實(shí)性的認(rèn)定責(zé)任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。證據(jù)的真實(shí)性。合法性、關(guān)聯(lián)性認(rèn)定屬于法院對證據(jù)屬性認(rèn)證的法定職責(zé)。

二、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實(shí)質(zhì)性病歷瑕疵

在司法實(shí)踐中，鑒定機(jī)構(gòu)對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范疇的真實(shí)性異議，法院應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行判斷。針對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭議事實(shí)有關(guān)聯(lián)、是否對全卷病歷的真實(shí)性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實(shí)質(zhì)性瑕疵。

常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯(cuò)誤，醫(yī)生未簽名、僅有實(shí)習(xí)醫(yī)生簽字主治醫(yī)師未簽字確認(rèn)、住院科別記載錯(cuò)誤等瑕疵，對于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內(nèi)部對病歷書寫的管理存在疏漏，應(yīng)當(dāng)要求對上述存疑病歷進(jìn)行單獨(dú)雙方質(zhì)證，由醫(yī)方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，且法院認(rèn)定該瑕疵與本案的實(shí)體爭議并無直接影響，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí)性;若經(jīng)醫(yī)方作出解釋后，法院認(rèn)為解釋不合理不成立，仍然對相關(guān)病歷的真實(shí)性存疑，則應(yīng)當(dāng)在認(rèn)定時(shí)排出相關(guān)存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實(shí)性。

常見的實(shí)質(zhì)性瑕疵如手術(shù)同意書上的患者或家屬簽字的真?zhèn)?、病情診斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因?yàn)樯鲜霾v瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P(guān)系到醫(yī)院是否存在過錯(cuò)，如是否履行告知義務(wù)、是否存在誤診誤治、是否用藥不當(dāng)或錯(cuò)誤用藥等關(guān)鍵性問題。此時(shí)，人民法院必須要結(jié)合全院證據(jù)材料對病歷的真實(shí)性進(jìn)行明確的認(rèn)定。

三、法官應(yīng)結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認(rèn)定病歷的真實(shí)性

在對病歷真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定的過程中遵循“印證原則”，如認(rèn)定具體的醫(yī)療行為時(shí)，既要參考術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄等主觀病歷，也要查看病程記錄、護(hù)理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫(yī)療行為的知情同意書以及醫(yī)療費(fèi)用清單等材料進(jìn)行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據(jù)鏈，能夠確定待證事實(shí)，則可以認(rèn)定該瑕疵病歷的真實(shí)性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，則應(yīng)否定該瑕疵病歷的真實(shí)性。

其中，司法鑒定的主要是形式性上的內(nèi)容。而病例的實(shí)質(zhì)性鑒定，則需要法官根據(jù)證據(jù)與證據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性和能否相互印證來進(jìn)行判斷。由于原告病歷是醫(yī)療糾紛案件中舉證責(zé)任分配和案件審判的直接證據(jù)，所以司法鑒定這一關(guān)必不可少。更多相關(guān)知識(shí)，您可以在線咨詢律霸的相關(guān)律師們。

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