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調(diào)解往往是在第三方的主持下進行的，實踐中不少人身損害糾紛都是通過調(diào)解的方式解決的，這就包括了工傷人身損害賠償糾紛。如果調(diào)解成功，則需要簽訂一份調(diào)解書，那么這個工傷人身損害賠償調(diào)解協(xié)議是怎么寫的呢?詳細(xì)內(nèi)容請從下文中進行了解。

人身損害賠償調(diào)解協(xié)議

同簽署地：沈陽市沈河區(qū)XX賓館

甲方：

乙方:

1、 (系鄭X之父)，身份證號碼：

2、 (系鄭X之母)，身份證號碼：

3、 (系鄭X唯一孩子)，身份證號碼：

劉志軍在承攬遼寧XX勞務(wù)公司承包的工程項目中，因搶工期，在2012年5月22日從楊二維處借來四名架子大工，當(dāng)時約定用工一天，每人費用240元，該雇工費960元必須交給楊二維。在2012年5月22日早上楊二維派來他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤X。四名雇工在進入工地前，劉志軍為該四名雇工準(zhǔn)備了安全帽和安全帶。在早上6點左右由于鄭X違反操作規(guī)程，并違反工地安全規(guī)范的要求只帶安全帽不系安全帶，導(dǎo)致從架子上摔下來，經(jīng)甲方及時搶救無效死亡。

為妥善解決鄭X在雇工過程中死亡的善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，本著平等協(xié)商，互敬互諒的原則。經(jīng)過友好協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、 乙方保證乙方是鄭X的全部第一順序繼承人，如果另有其他繼承人出來主張權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，必須連帶返還甲方已經(jīng)支付的全部賠償金額，并支付該金額的20%的違約金;

二、 甲方一次性支付給乙方賠償金 元(大寫： 元)，該賠償金額包括但不限于死亡賠償金、撫養(yǎng)費、撫恤金、尸體保存費、喪葬費、交通費、住宿費、精神損害賠償金及本次事故中甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的全部費用。該賠償金直接交給乙方，并由乙方的每名成員簽字并按手印，并應(yīng)當(dāng)有其他親屬作為見證人簽字并按手印，該賠償款如何分配，應(yīng)有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔(dān)任何責(zé)任。

三、 乙方保證在甲方支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任;乙方保證甲方支付賠償款后，三日內(nèi)必須將鄭X的尸體火化，否則，應(yīng)當(dāng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。

四、 乙方保證甲方支付賠償款后，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的生產(chǎn)活動和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過任何媒體做出損害甲方名譽的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應(yīng)當(dāng)相互承擔(dān)連帶責(zé)任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。

五、 如任何一方違約導(dǎo)致訴訟、仲裁、或申請強制執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ匠袚?dān)調(diào)查取證費、交通費、律師費等全部費用。

六、 本協(xié)議是雙方真實的意思表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、 本協(xié)議簽訂之后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、 如本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，如達(dá)不成一致意見，應(yīng)當(dāng)向合同簽署地人民法院起訴。

九、 本協(xié)議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，向甲方返還全部賠償金、支付本協(xié)議約定的違約金并承擔(dān)甲方維權(quán)發(fā)生的調(diào)查費、交通費、律師費(律師費按照標(biāo)的額的5%計算)等全部維權(quán)費用。

十、 本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效。

十一、 本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)兩份，乙方事人各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

保證人：

見證人：

2012年 月 日

附：乙方人員的戶口本復(fù)印件;乙方身份證復(fù)印件;鄭X的離婚證復(fù)印件;保證人的身份證復(fù)印件。

上述就是律霸小編為大家整理的一份人身損害賠償調(diào)解協(xié)議，希望可以為你提供一些幫助。人身損害賠償糾紛的解決，還可以通過協(xié)商、訴訟等方式，當(dāng)事人一定要選擇合理的方式進行解決，這樣才能更好的維護自身的利益。

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