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工傷鑒定申請書格式如何書寫?

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-20 · 164人看過

一、工傷鑒定申請書格式如何書寫?

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務:

請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

二、標準

各級勞動鑒定委員會應當按國家制定的工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(國家標準GB/T16180-1996)(以下簡稱評殘標準),對因工負傷或者患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和護理依賴程度進行等級鑒定。符合評殘標準一級至四級為全部喪失勞動能力;五級至六級為大部分喪失勞動能力;七級至十級為部分喪失勞動能力。傷殘待遇的確定和工傷職工的安置以評定的傷殘等級為主要依據(jù)。

最新勞動能力鑒定標準即GB/T 16180—2006 《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》是根據(jù)《工傷保險條例》(中華人民共和國國務院第375號令)制定的標準。本標準代替GB/T 16180 —1996《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》。本標準參考與協(xié)調(diào)的國家文件、醫(yī)學技術(shù)標準與相關(guān)評殘標準有:殘疾人標準,革命傷殘軍人評定標準等。

三、程序

1.因工傷殘職工在醫(yī)療終結(jié)后應攜帶資料到當?shù)厣绫C構(gòu)申請傷殘等級評定; 2.鑒定者攜帶醫(yī)療機構(gòu)出具的傷、病、殘診斷證明,如:病歷、出院證明、CT片、化驗單、心電圖等相關(guān)診斷材料及《職工傷病殘勞動鑒定審批表》于每周一、二、三、五來做鑒定。

3.鑒定辦對鑒定者攜帶的材料由專家確認后,交納200元鑒定費。如材料不全,由我辦出據(jù)委托診斷后,再來鑒定。

4.鑒定辦于每周四定期召開鑒定會,做出等級或結(jié)論,并予以公布。

5.自鑒定材料收下登記之日起15日后,由單位勞資人員前來領取鑒定結(jié)果及所收全部材料。

如果勞動者在與用人單位確定了勞動關(guān)系后,雙方不僅要簽訂勞動合同,同時用人單位也需要為每一位勞動者購買社會保險,那么社會保險就包括了工傷保險等內(nèi)容,如果勞動者在工作期間受到了任何的傷害后,也是可以憑借工傷保險以及工傷鑒定結(jié)果來申請賠償金。


申請工傷鑒定的時間是多久

最新國家工傷鑒定標準

工傷鑒定時間怎么確定?

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