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職工個人工傷認定申請書怎么寫?

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-19 · 149人看過

有很多人會在工作中因為特殊原因或操作不慎發(fā)生工傷事故,工傷事故的認定一般都是由公司申請的,但是當單位不申請的情況下,員勞動者本身或其直系親屬可以申請工傷認定。那么,在單位沒有申請的情況下,職工個人工傷認定申請書要怎么寫呢?

一、工傷認定申請書范本

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

要寫的話可以直接到勞動局,勞動局有專項表格,有詳細填寫說明,可索取后詳細填寫。

二、員工個人如何申請工傷認定?

用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后,若用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認定的,受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈;蚱髽I(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊所在地勞動保障局提出工傷認定申請。同時,個人申請工傷認定須攜以下材料:

1、員工和用人單位有效的書面勞動合同或事實勞動關(guān)系證明;

2、《職工工傷認定申請書》;

3、員工本人身份證和工作證(或工卡);

4、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實敘述事故發(fā)生經(jīng)過);

5、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書面證明材料現(xiàn)場記錄、照片、口供記錄等);

6、道路交通事故責任認定書、常住地址證明材料等(屬交通事故的);

7、工傷認定所需的其他材料;

8、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認定申請的)。

當確定為工傷事故,職工個人可以獲得相應(yīng)地補償,工傷認定對獲得賠償?shù)臉藴视兄苯雨P(guān)系,因此在申請的時候,大家一定要注意。并且準備齊全相關(guān)資料,對自己合法權(quán)益進行保障。


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