勞動(dòng)者在勞動(dòng)過(guò)程中如果因?yàn)橐馔庠斐晒?，可以申?qǐng)賠償，但是在賠償之前，需要進(jìn)行工傷認(rèn)定。進(jìn)行工傷認(rèn)定需要提交一份工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定提交一系列材料。那么工傷認(rèn)定范文怎么書(shū)寫(xiě)？下面小編將為您介紹一個(gè)范本。

范本

申請(qǐng)人：，男，1975年8月4日出生，漢族， 縣人，

有限公司員工，住 。聯(lián)系電話： 。

被申請(qǐng)人： 有限公司。住址：

法定代表人： ，職務(wù) 。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人2003年10月29日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實(shí)和理由：

2003年 月， 電信實(shí)業(yè)有限公司實(shí)施 線路改擴(kuò)建工程，***以 有限公司名義 承包該工程。

2003年10月26日， 有限公司聘用申請(qǐng)人吳俊在該工地從事 工作。雙方雖未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，但申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

2003年10月29日下午8時(shí)許，申請(qǐng)人在工作中因電線桿上的吊線脫落 ，致申請(qǐng)人左膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位，交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，左腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人先后經(jīng) 醫(yī)院、 醫(yī)院等地治療，于 年 月 日出院。

申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了合法的勞動(dòng)關(guān)系，在工作時(shí)間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條(一)項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為工傷。為此，特申請(qǐng)貴局依法認(rèn)定為工傷。

此致

勞動(dòng)局(掛靠公司注冊(cè)地)

申請(qǐng)人：

二oo五年 月 日

附：1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件1份

2.醫(yī)療診斷證明1份或是出院記錄單復(fù)印件1份

3.證人證言(證明存在勞動(dòng)關(guān)系)

個(gè)人申請(qǐng)程序：

用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后，若用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈；蚱髽I(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)所在地勞動(dòng)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。同時(shí)，個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定須攜以下材料：

( 1 )員工和用人單位有效的書(shū)面勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明;

( 2 )《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》;

( 3 )員工本人身份證和工作證(或工卡);

( 4 )員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實(shí)敘述事故發(fā)生經(jīng)過(guò));

( 5 )有關(guān)旁證材料(如目擊證人書(shū)面證明材料現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、口供記錄等);

( 6 )道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、常住地址證明材料等(屬交通事故的);

( 7 )工傷認(rèn)定所需的其他材料;

( 8 )受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的)。

勞動(dòng)者在工作中不慎意外不僅會(huì)影響勞動(dòng)者正常的工作，給勞動(dòng)者帶來(lái)?yè)p失，也會(huì)給勞動(dòng)者的家屬帶來(lái)身體和精神上的痛苦，因此為了彌補(bǔ)勞動(dòng)者的損失，會(huì)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的賠償金。

提出工傷認(rèn)定的時(shí)間是多久

2020最新工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)

工傷做傷殘鑒定要多少錢(qián)