工傷認(rèn)定申請表

申請人（單位）：xxxxx公司

受傷職工：

申請人與受傷職工關(guān)系：用人單位

地址：XXX路XX號，xxxxx市

郵編：123456

電話：12345678

填表日期：20130403

勞動和社會保障部系統(tǒng)

填表說明

1如果申請人是用人單位或工會組織，姓名加蓋公章。

3。事業(yè)單位職工填報職業(yè)類，企業(yè)職工填報職務(wù)（或工種）類。

4。傷害的具體部分應(yīng)填寫在傷害現(xiàn)場一欄中。

5。診斷時間欄按職業(yè)病診斷時間填寫；如有人員傷亡，按初次診斷時間填寫。

6。職業(yè)病名稱按《職業(yè)病診斷證書》或《職業(yè)病診斷鑒定證書》填寫，接觸職業(yè)病危害的時間按實(shí)際接觸時間填寫。非職業(yè)病的，不予填寫。

在下列情況下，應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

（1）因執(zhí)行職務(wù)受到暴力傷害的，因機(jī)動車事故致人傷亡的，應(yīng)當(dāng)提交公安機(jī)關(guān)或者人民法院的判決書或者其他有效證明，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明

（3）因公負(fù)傷，提交公安部門證明或其他證明；事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)向人民法院申請宣告死亡。

9。在用人單位意見欄中，用人單位是否同意申請工傷，信息是否真實(shí)，由用人單位簽字，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10，性別姓名。

身份證號

XXX

性別男/女

出生日期19821201

身份證號XXXXXX 9821201XXXXX

工作單位XXXXXX公司

聯(lián)系電話123456

聯(lián)系XXX

職業(yè)，工種XX

或崗位

工作時間：20xxxxxx

工傷或認(rèn)定工傷申請

事故時間

診斷時間

受傷部位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病

危害時間

接觸職業(yè)病

危險部位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)信息

地址

傷害過程簡述（請附上）頁碼：

受傷員工或親屬意見：

簽名：

日期

法定代表人簽章

單位蓋章

年月日

勞動和社會保障行政部門審核情況及驗(yàn)收意見：

蓋章

年月日

備注：

以上是如何處理的為你寫工傷鑒定書，希望小編收集到的樣本文章能對你有所幫助。謝謝你的閱讀。如果您的情況比較復(fù)雜，律霸.com將為您提供在線律師咨詢。歡迎參加法律咨詢。它將幫助您