在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
工傷認(rèn)定申請表樣本
工傷認(rèn)定申請表（模型）
申請人：
受傷職工：
是否參加工傷保險：
社會保險登記證號
申請人與受傷職工的關(guān)系：
申請人的身份地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文件送達(dá)地址：
填表日期：年月日，年份和年份姓名身份證號碼性別：出生日期：身份證號碼：電話地址：家庭住址：郵政編碼：工作單位：郵政編碼：法定代表人：職業(yè)，工作類型或崗位：
工作：
時間：
工傷或認(rèn)定工傷的申請：
事故時間：
診斷時間：
傷害地點或疾病名稱：
接觸職業(yè)危害的時間：
接觸職業(yè)危害的崗位危害因素：
職業(yè)病名稱：
傷害過程簡述（可附）：
申請項目：
申請人簽字：
日期
受傷員工或親屬意見：
我認(rèn)為符合《工傷保險條例》第三章第（）條，應(yīng)認(rèn)定為（工傷或視同工傷）
本人自愿選擇（（由委托人代表委托人簽字；從市勞動和社會保障局領(lǐng)取；郵遞；作為工傷認(rèn)定過程中各種法律文書的送達(dá)方式（注：請勾選）√ 然后按所選位置的指紋□.)
簽字：
年日
用人單位意見：
法定代表人簽字：
蓋章
年日
勞動和社會保障行政部門審核情況及驗收意見：
蓋章
年日
填表說明：
1。用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰
2。申請人是用人單位或者工會組織的，應(yīng)當(dāng)加蓋單位公章。登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。在事故發(fā)生時間一欄中，職業(yè)病應(yīng)填寫職業(yè)病初診（鑒定）時間。在工種（職業(yè)）一欄中，企業(yè)職工填寫工種（或崗位），事業(yè)單位職工填寫職業(yè)。傷害一欄應(yīng)寫明事故過程、地點、人員當(dāng)時的工作、原因、傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)在診斷結(jié)論欄中填寫從事何種工作、起止時間、診斷機構(gòu)
，填寫第一醫(yī)療機構(gòu)的診斷結(jié)論。申請工傷認(rèn)定時尚未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病填寫職業(yè)病名稱。申請工傷認(rèn)定時，應(yīng)當(dāng)提交法定醫(yī)療機構(gòu)出具的第一份診斷證明或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明（或者職業(yè)病診斷鑒定證明）；工傷（或患職業(yè)?。┞毠づc用人單位之間的勞動合同或者其他實際勞動關(guān)系；受傷員工身份證復(fù)印件以上是小編整理的《工傷認(rèn)定申請表》的全部內(nèi)容。工傷認(rèn)定的適用與工傷認(rèn)定有關(guān)。因此，工傷認(rèn)定申請表非常重要。為了確保您工傷鑒定工作的順利進(jìn)行，如果您還有不明白的地方，小編建議您不妨登錄我們的網(wǎng)站進(jìn)行在線律師咨詢。他們將為您的問題提供詳細(xì)的答案
該內(nèi)容對我有幫助 贊一個
驗證手機號
我已閱讀并同意《用戶服務(wù)協(xié)議》和《律霸隱私政策》
我們會嚴(yán)格保護(hù)您的隱私，請放心輸入
為保證隱私安全，請輸入手機號碼驗證身份。驗證后咨詢會派發(fā)給律師。
我有類似問題？馬上聯(lián)系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復(fù)
掃碼APP下載
掃碼關(guān)注微信公眾號
相鄰權(quán)法律規(guī)定
2020-12-09不動產(chǎn)是否可以內(nèi)部鎖定不讓質(zhì)押
2021-03-21合伙人的身份在什么情況下發(fā)生繼承
2021-03-17刑法對減刑的規(guī)定
2020-11-27房屋遺產(chǎn)繼承立案執(zhí)行多長時間
2020-12-09侵權(quán)責(zé)任能否仲裁解決
2021-03-07保障性住房能抵押貸款嗎
2021-02-10物業(yè)發(fā)現(xiàn)違建如何處理
2020-11-30單方解除合同的注意事項
2021-02-17人身保險合同的特征及主要條款有哪些
2020-12-02人身保險的投保人享有什么權(quán)利的
2020-12-11對于人壽保險合同有哪些和年齡誤報后果的詳細(xì)解答
2021-02-15車禍后保險公司拒賠的原因是什么
2021-01-02投保人、被保險人、受益人三者之間的區(qū)別是什么
2020-11-15出了交通事故保險公司怎么賠償
2021-01-16保險公司賠償責(zé)任的歸責(zé)原則是什么
2021-02-14農(nóng)村對預(yù)留機動地的處理辦法
2021-03-16集體所有土地的經(jīng)營和管理
2021-02-08出讓土地比劃撥土地房屋賣的高嗎
2021-03-05舊城改造項目中拆遷補償是怎樣的
2021-02-07