案例：李波在前往旅行社組織的千島湖三日游途中，被景區(qū)的一個(gè)石墩絆倒，造成多處骨折。由于她報(bào)名時(shí)從旅行社購(gòu)買(mǎi)了旅游意外保險(xiǎn)，所以在旅行結(jié)束后向保險(xiǎn)公司提出了申請(qǐng)。但保險(xiǎn)公司以傷情未達(dá)到7級(jí)以上為由拒絕理賠。

近日，上海市黃浦區(qū)人民法院作出判決，判令保險(xiǎn)公司賠償李波保險(xiǎn)索賠3.9萬(wàn)余元。

李波與一家旅行社簽訂了旅行合同，并同意李波參加旅行社組織的三日游。登記時(shí)，經(jīng)旅行社推薦，李×坡同意委托旅行社辦理旅游意外保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元（70歲以上減半），保險(xiǎn)費(fèi)6元。

報(bào)名后不久，這群人就開(kāi)始了旅行，李太太和其他10多名游客一起開(kāi)始了旅行。然而，當(dāng)行程到達(dá)第二天時(shí)，意外發(fā)生了。當(dāng)日，李波陪同一行來(lái)到浙江省桐廬縣翠云通天河景區(qū)。參觀(guān)完景區(qū)后，她被洞口外的一個(gè)石墩絆倒。

堅(jiān)持完成行程后，李太太回到上海，去醫(yī)院治療。李波被診斷為胸部挫傷和多處骨折。經(jīng)司法鑒定，傷情等級(jí)為9級(jí)傷殘?？祻?fù)后，她到旅行社要求賠償，但對(duì)方說(shuō)事故責(zé)任不在旅行社，所以她應(yīng)該去保險(xiǎn)公司。

李波再次到保險(xiǎn)公司要求按照旅行合同約定的保險(xiǎn)條款理賠，但保險(xiǎn)公司表示，保險(xiǎn)條款規(guī)定只有7級(jí)以上的殘疾人才能獲得理賠。在多次協(xié)商未果后，李*Po就人身保險(xiǎn)合同糾紛向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、傷殘賠償金等4萬(wàn)余元，旅行社應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

李*Po認(rèn)為，旅游合同中明確規(guī)定，她要參加旅游人身意外傷害保險(xiǎn)，70歲以上老人的賠償限額是7.5萬(wàn)元，但她在事故發(fā)生后才被告知，如果傷殘等級(jí)在7級(jí)以上，可以得到賠償。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)在限額內(nèi)賠償。

旅行社辯稱(chēng)，公司對(duì)李波的受傷不負(fù)責(zé)任。同時(shí)，旅行社作為保險(xiǎn)公司的代理人，已經(jīng)履行了代理人的職責(zé)，不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)公司與旅行社簽訂的代理協(xié)議，只有殘疾游客達(dá)到7級(jí)以上，保險(xiǎn)公司才能理賠。李波的傷殘程度沒(méi)有達(dá)到合同約定的水平，所以沒(méi)有賠償。

庭審后，法院認(rèn)為李波要求保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同賠付并無(wú)不當(dāng)，法院予以支持。但由于旅行社是保險(xiǎn)公司的代理人，其行為應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，故法院不支持李×波提出的旅行社應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任的主張。法官說(shuō)：

李波的傷情沒(méi)有達(dá)到保險(xiǎn)條款規(guī)定的7級(jí)或以上。為什么她的要求能得到法院的支持？本案主審法官陶玉華表示，李波的索賠能否得到支持，取決于她投保時(shí)對(duì)上述索賠是否有合理預(yù)期。首先，保險(xiǎn)公司在簽約過(guò)程中要積極向投保人披露和解釋真實(shí)的保險(xiǎn)信息，并用清晰、明了、清晰的文字表達(dá)投保范圍和免責(zé)條款，使投保人能夠根據(jù)自己的需求計(jì)劃安排和購(gòu)買(mǎi)適合自己需要的保險(xiǎn)了解保險(xiǎn)條款的內(nèi)容。向投保人展示條款是保險(xiǎn)人履行解釋義務(wù)的最基本方式。在本案中，旅行社僅將保險(xiǎn)產(chǎn)品的名稱(chēng)和保險(xiǎn)金額告知李×婆，未對(duì)賠償范圍、賠償限額和傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)作出口頭說(shuō)明，也未提供書(shū)面條款。因此，李波在投保時(shí)顯然不知道相關(guān)的保險(xiǎn)條款。

其次，保險(xiǎn)公司在簽訂合同時(shí)沒(méi)有向投保人說(shuō)明條款的內(nèi)容，因此李波失去了理解合同內(nèi)容的機(jī)會(huì)。相反，她只能從旅游合同約定的保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱(chēng)和保險(xiǎn)金額中推斷出保險(xiǎn)責(zé)任范圍和賠償金額。本案中，有爭(zhēng)議的保險(xiǎn)責(zé)任是指被保險(xiǎn)人在合同約定的旅行過(guò)程中發(fā)生事故造成的損失，索賠限額為7.5萬(wàn)元。這一主張符合普通游客的認(rèn)知能力和普通人的合理期待，法院予以支持。

新聞?dòng)^察

規(guī)范旅行社銷(xiāo)售旅游意外險(xiǎn)迫在眉睫

這是保險(xiǎn)公司通過(guò)旅行社銷(xiāo)售旅游意外險(xiǎn)的重要渠道。然而，一些不規(guī)范的代理行為也為這種銷(xiāo)售模式埋下了諸多隱患，也引發(fā)了一些糾紛。

據(jù)黃埔區(qū)法院財(cái)務(wù)庭法官陶文華介紹，有的旅行社在為游客辦理保險(xiǎn)時(shí)，只在合同中注明旅游意外險(xiǎn)的名稱(chēng)或具體險(xiǎn)種，沒(méi)有出示保險(xiǎn)條款和說(shuō)明，導(dǎo)致旅游者對(duì)旅游意外保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)模糊，誤以為只有在旅途中受傷或死亡才能得到賠償。事實(shí)上，因自身疾病和潛水、跳傘、滑翔、登山造成的人員傷亡不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)。

此外，由于保險(xiǎn)公司與旅行社按季度結(jié)算保費(fèi)，保險(xiǎn)公司不再向游客發(fā)放保險(xiǎn)憑證，這也使得一些旅行社鉆了空子?！币恍┞眯猩缬脟?guó)家強(qiáng)制規(guī)定的旅游責(zé)任險(xiǎn)來(lái)代替旅游者投保的旅游意外險(xiǎn)，少報(bào)參保人數(shù)或多收保險(xiǎn)費(fèi)”，陶先生指出，這些行為直接損害了旅游者的利益。針對(duì)這些問(wèn)題，黃埔區(qū)法院建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)與旅行社簽訂書(shū)面的兼職代理合同，明確旅行社的代理身份，并要求旅行社在離團(tuán)前向保險(xiǎn)公司提供完整的旅游者身份信息；同時(shí)，旅行社也應(yīng)向保險(xiǎn)公司提供旅游者身份信息應(yīng)要求投保人在簽訂合同時(shí)向每位投保人交付統(tǒng)一的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)憑證，以履行其解釋義務(wù)。

保險(xiǎn)公司還應(yīng)及時(shí)對(duì)旅行社進(jìn)行兼職代理培訓(xùn)，引導(dǎo)旅行社在銷(xiāo)售保險(xiǎn)時(shí)遵守保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定，在簽訂旅游合同時(shí)明確意外傷害保險(xiǎn)的名稱(chēng)，向游客提供保險(xiǎn)條款和合同內(nèi)容說(shuō)明，消除隱患。

相關(guān)法律知識(shí)：

壽險(xiǎn)合同是以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。這是投保人和保險(xiǎn)人之間的協(xié)議。被保險(xiǎn)人死亡、殘疾、患病或者活到約定的年齡或者期限的，保險(xiǎn)人按照約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。你知道嗎