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調(diào)查筆錄(藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書(shū))
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第 頁(yè)共 頁(yè)
案 由：__________________________________________________________
調(diào)查地點(diǎn)：_______
被調(diào)查人：_______性別：_______職務(wù)：_____________
被調(diào)查人工作單位：________________被調(diào)查人聯(lián)系方式：______________
被調(diào)查人地址：____________________________________________________
調(diào)查人：________、________記錄人：_________監(jiān)督檢查類別：_________
調(diào)查時(shí)間：_______年_____月_____日____時(shí)_____分至____時(shí)____分 ______________________________________________________________________
我們是_______的執(zhí)法人員_____執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是：________________
我們依法向你調(diào)查_(kāi)___________________________有關(guān)問(wèn)題，請(qǐng)予配合。
調(diào)查記錄：______________________________________________________________________
注：被調(diào)查人在調(diào)查筆錄上逐頁(yè)簽字，在修改處簽字或者按指紋，并在筆錄終了處注明對(duì)筆錄真實(shí)性的意見(jiàn)；調(diào)查人應(yīng)在筆錄終了處簽字。
被調(diào)查人簽字：
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