國產(chǎn)消毒器械衛(wèi)生行政許可申請表

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　　│　產(chǎn)品名稱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 型 號　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　生產(chǎn)企業(yè)　│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　│
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　　│　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生│　　　　　　　│　　　　有效期　　　　│截至　 年 月 日　　　　　 │
　　│　　　　　　│ 許可證編號 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　 郵編　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　傳真　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)和申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，│
　　│所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由│
　　│此造成的一切后果?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、國產(chǎn)消毒器械衛(wèi)生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、省級衛(wèi)生監(jiān)督部門出具的生產(chǎn)現(xiàn)場審核意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖和作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、企業(yè)標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、經(jīng)認定的消毒產(chǎn)品檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告及相關(guān)資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│7、產(chǎn)品銘牌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、代理申報的，提交委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、另附完整產(chǎn)品樣品1件（大型消毒器械無法提供產(chǎn)品樣品的，應提供產(chǎn)品照片）　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│如果實際生產(chǎn)企業(yè)與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個實際生產(chǎn)企業(yè)的，請?zhí)顚懘隧??！　　　　　　　　　々?br />　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn)同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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