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┃立案時間 ┃ ┃案件類別 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃破案 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃時間 ┃ ┃
┃案件編號 ┃ ┃案件性質(zhì) ┃ ┃ ┃ ┃
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┃犯罪嫌疑 ┃性 ┃年 ┃ 民 ┃ 原判罪名 ┃ 原判刑期 ┃
┃ 人姓名 ┃別 ┃齡 ┃ 族 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 偵 ┃ ┃
┃ 查 ┃ ┃
┃ 情 ┃ ┃
┃ 況 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃結(jié)(銷) ┃ ┃
┃案根據(jù) ┃ ┃
┃和主要 ┃ ┃
┃證 據(jù) ┃ ┃
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┃ 處 ┃ ┃
┃ 理 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 見 ┃ (簽字) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 主管 ┃ ┃
┃ 科室 ┃ ┃
┃ 意見 ┃ (簽字) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 監(jiān) ┃ ┃
┃ 獄 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ ┃ (簽章) ┃
┃ 見 ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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