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　　罪犯______，男?。ㄅ?，______年______月______日生，______族，原戶籍所在地______，因____________罪經____________人民法院于______年___________月______日以（　?。___字第______號刑事判決書判處________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日至______年______月______日止，于______年_____月______日送我獄服刑改造。服刑期間執(zhí)行刑期變動情況：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
　　該犯在近期確有_______________表現，具體事實如下：________________________________________________
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　　為此，根據《中華人民共和國監(jiān)獄法》第______條、《中華人民共和國刑法》第_____條____款、《中華人民共和國刑事訴訟法》第_______條_____款的規(guī)定，建議對罪犯_______予以假釋。特提請裁定。
　　　此致
　　________________________________人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　附：罪犯______卷宗材料共____卷______冊______頁。