樣式之十　__________人民法院
　民事調(diào)解書(shū)
　(人民法院在審理過(guò)程中主持調(diào)解的)　(　)民　字第　號(hào)


　　原告：……(寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況)
　　被告：……(寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況)
　　(當(dāng)事人和其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫(xiě)法，與一審民事判決書(shū)相同。)
　　本院于________年______月______日立案受理了原告訴被告___________(寫(xiě)明案由)一案。依法由審判員……適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)(或不公開(kāi))進(jìn)行了審理。(寫(xiě)明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和簡(jiǎn)要事實(shí))
　　本案在審理過(guò)程中，經(jīng)人民法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
　　……(寫(xiě)明協(xié)議的內(nèi)容)。
　　……(寫(xiě)明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。
　　雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。
　　上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 審判員___________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _______年______月______日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書(shū)記員___________

　　注：
　　1．本樣式供人民法院在當(dāng)事人一方要求調(diào)解而達(dá)成調(diào)解協(xié)議時(shí)制作具有法律效力的民事調(diào)解書(shū)時(shí)使用。
　　2．“協(xié)議內(nèi)容”，是指當(dāng)事人自愿達(dá)成解決爭(zhēng)訟的協(xié)議條款?！霸V訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)”，如果是由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項(xiàng)內(nèi)容予以寫(xiě)明；如果訴訟費(fèi)用是由人民法院決定的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫(xiě)明。
　　3．民事調(diào)解書(shū)經(jīng)書(shū)記員核對(duì)無(wú)異后，加蓋“本件與原本核對(duì)無(wú)異”章。