(　)___民___字第___號


　　原告：________________________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　被告：________________________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　______________________________________________(當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)
　　
本院于________年______月______日立案受理了原告訴被告___________(寫明案由)一案。依法由審判員____________________適用簡易程序公開(或不公開)進行了審理。__________________________________(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)
　　本案在審理過程中，經(jīng)人民法院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：
　　______________________________________(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
　　_______________________________________(寫明訴訟費用的負擔)。
　　雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。
　　
上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。




審判員_______________
______年_____月____日
(院印)_______________

本件與原本核對無異

書記員_______________


附：
1．本樣式供人民法院在當事人一方要求調(diào)解而達成調(diào)解協(xié)議時制作具有法律效力的民事調(diào)解書時使用。
  2．“協(xié)議內(nèi)容”，是指當事人自愿達成解決爭訟的協(xié)議條款?！霸V訟費用的負擔”，如果是由雙方當事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項內(nèi)容予以寫明；如果訴訟費用是由人民法院決定的，應(yīng)當在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫明。
3．民事調(diào)解書經(jīng)書記員核對無異后，加蓋“本件與原本核對無異”章。