重慶市第一中級人民法院

民事判決書

　　（2004）渝一中民終字第3415號

　　上訴人（原審被告）中國太平洋人壽保險股份有限公司重慶分公司（以下簡稱保險公司），地址重慶市渝中區(qū)鄒容路153號。

　　法定代表人陳恩澤，該公司總經(jīng)理。

　　委托代理人曾勝，該公司理賠部經(jīng)理助理。

　　委托代理人萬小華，該公司理賠部職員。

　　被上訴人（原審原告）唐才清，男，1965年1月25日生，漢族，務(wù)農(nóng)，住大足縣城南雙峰1社。

　　委托代理人劉挺，重慶名豪律師事務(wù)所律師。

　　委托代理人楊啟明，男，1966年4月14日生，漢族，居民，住大足縣龍崗街道辦事處報恩路81-1-2號。

　　原審被告中國太平洋人壽保險股份有限公司重慶分公司大足營銷服務(wù)部（以下簡稱大足營銷部），地址大足縣商業(yè)城二樓。

　　負(fù)責(zé)人葉曉東，該公司經(jīng)理。

　　上訴人保險公司因保險合同糾紛一案，不服大足縣人民法院（2004）足民初字第735號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　原審法院認(rèn)為，被告大足縣營銷部是被告保險公司的下屬單位，不具備法人資格，不是本案適格的被告。原告與被告保險公司簽訂的2份保險合同是有效合同。原告意外受傷住院治療，診斷為左股骨外髁骨折，被告按15天住院費(fèi)用對原告只理賠3015.60元不合情理。首先骨折住院治療15天不能解決問題，且原告第一次提出延期住院申請，被告保險公司派員核查不實(shí)。其次是原告出院時即2004年4月21日均是用石膏固定，繼續(xù)治療，骨折愈合后才取鋼針。據(jù)此，被告保險公司應(yīng)按原告實(shí)際住院時間和所用醫(yī)療費(fèi)用按雙方合同上規(guī)定的條款理賠，但應(yīng)除去原告本人應(yīng)承擔(dān)的藥費(fèi)。判決：一、駁回原告對被告大足營銷部的訴訟請求。二、被告保險公司理賠原告?zhèn)€人住院費(fèi)用4323.99元，個人住院補(bǔ)貼3840元，計(jì)8163.99元，已理賠3015.60元，下欠5148.39元，限于本判決生效時支付。三、駁回原告的其他訴訟請求。宣判后，保險公司不服，以唐才清住院15天后的醫(yī)療費(fèi)用不符合保單條件，其費(fèi)用不應(yīng)主張，原審法院判決不當(dāng)，請求撤銷原判，駁回唐才清的訴訟請求為由上訴來院。

　　經(jīng)審理查明，2003年12月28日保險公司與唐才清簽訂住院費(fèi)用醫(yī)療保險合同，合同約定，被保險人每次住院發(fā)生的合理的，必要的且符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定范圍內(nèi)的藥費(fèi)、床位費(fèi)等，保險人在該費(fèi)用保險金額內(nèi)承擔(dān)85%的給付責(zé)任；被保險人每次住院超過15天者，須向保險人提出書面申請。否則保險人有權(quán)對被保險人每次住院15天后的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任。同日，保險公司與唐才清簽訂住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險合同，該合同約定，被保險人因意外傷害住院治療的，保險人按實(shí)際住院天數(shù)給付住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險金和康復(fù)療養(yǎng)保險金；單次住院，住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險金給付天數(shù)最高為90天，每一保單年度最高天數(shù)為180天。住院醫(yī)療補(bǔ)貼醫(yī)療保險責(zé)任為每天50元，康復(fù)醫(yī)療保險責(zé)任為每天30元；被保險人每次住院超過15天者，須向保險人提出書面申請，經(jīng)保險人同意后，保險人對超過15天的住院天數(shù)部分承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。否則，保險人對每次住院的各項(xiàng)醫(yī)療保險金給付以15天為限。合同簽訂后，唐才清向保險公司支付保險金760元。2004年3月4日唐才清因意外跌傷住院，大足縣人民醫(yī)院診斷為，左股骨外髁骨折。同月12日唐才清向保險公司申請延期住院，同月17日保險公司派員去醫(yī)院核查，未看見唐才清，也未看見最近幾天用藥，認(rèn)為不需繼續(xù)住院。同日該院給唐才清輸了液，并開了370.20元的藥。同年4月6日唐才清再次向保險公司申請延期住院，次日保險公司又派員去該院核查，聽主治醫(yī)生講現(xiàn)階段沒有特殊治療，主要是休息，沒有輸液，但需服藥。保險公司認(rèn)為唐才清現(xiàn)階段無特殊治療，不同意繼續(xù)住院。同月21日唐才清出院，醫(yī)囑：繼續(xù)石膏固定，續(xù)醫(yī)3個月，一個月后來院復(fù)查照片，骨折愈合后取鋼針。同年5月12日唐才清向保險公司索賠，保險公司只理賠了保險費(fèi)用3015.59元，其余拒賠。同年8月11日唐才清訴至法院，請求判令保險公司賠付保險金8348.41元。在本院審理中，雙方各執(zhí)己見，調(diào)解未成。

　　以上事實(shí)，有保險合同、交費(fèi)憑證、病歷、住院費(fèi)用清單、延期住院申請、信函、雙方當(dāng)事人的陳述等證據(jù)在卷證實(shí)，經(jīng)本院審查，足以認(rèn)定。

　　本院認(rèn)為，保險公司與唐才清簽訂的保險合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，其內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，屬有效合同，雙方應(yīng)自覺履行合同約定的義務(wù)。從醫(yī)院出具的醫(yī)囑看，唐才清至出院其骨折尚未痊愈，仍需繼續(xù)治療。因此唐才清要求保險公司按照保險合同約定，賠付保險金8348.41元理由正當(dāng)，應(yīng)予支持。保險公司上訴稱唐才清住院15天后的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)主張，因無事實(shí)和法律依據(jù)，其上訴請求本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　上訴案件受理費(fèi)340元，其他訴訟費(fèi)170元，合計(jì)510元，由中國太平洋人壽保險股份有限公司重慶分公司承擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 李立新

　　審 判 員 汪和平

　　代理審判員 袁 文

　　二○○四年十一月二日

　　書 記 員 于 利