___________勞動爭議仲裁委員會:
___________與___________就___________勞動爭議事項平等協(xié)商后/在___________調(diào)解組織的主持下達成和解協(xié)議書,現(xiàn)提請將和解協(xié)議書置換為仲裁調(diào)解書。
申請人:___________
____年____月_____日
附:和解協(xié)議書(略)
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