×人仲案字[　 ]第　號(hào)

　　申訴人：……(寫明姓名或名稱等基本情況)

　　法定代表人：……(姓名、職務(wù))

　　委托代理人：……(姓名、性別、工作單位)

　　被訴人：……(寫明姓名或名稱等基本情況)

　　法定代表人：……(姓名、職務(wù))

　　委托代理人：……(姓名、性別、工作單位)

　　第三人：……(寫明姓名或名稱等基本情況)

　　法定代表人：……(姓名、職務(wù))

　　委托代理人：……(姓名、性別、工作單位)

　　……(寫明當(dāng)事人的姓名或名稱和案由)一案，本委依法受理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　……(寫明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求及案件事實(shí))。

　　經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　……(寫明調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容)。

　　……(寫明仲裁費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。

　　上述協(xié)議符合法律法規(guī)規(guī)定，本委予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解書自送達(dá)之日起，具有法律效力。

　　首席仲裁員：×××

　　仲裁員：×××

　　仲裁員：×××

　　××××年××月××日

　　(×××人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)印章)

　　本件與原件核對(duì)無(wú)異

　　書記員：×××

　　人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)調(diào)解書說(shuō)明

　　一、本文書是根據(jù)《人事爭(zhēng)議處理辦案規(guī)則》第二十三條的規(guī)定制作的。

　　二、本文書屬擬制式文書。調(diào)解達(dá)成協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容制作仲裁調(diào)解書。協(xié)議內(nèi)容不得違反法律、法規(guī)。

　　三、仲裁調(diào)解書由仲裁員署名，加蓋人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)印章，送達(dá)當(dāng)事人。

　　四、標(biāo)題中的人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)名稱，應(yīng)與委員會(huì)印章的名稱一致。正文使用三號(hào)仿宋字體，人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)名稱字體應(yīng)比正文大一號(hào)字。文書種類寫在人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)名稱的下一行，應(yīng)比正文大兩號(hào)字。二者均應(yīng)寫在各行的正中。

　　五、案號(hào)由制作單位、立案年度和案件的順序號(hào)組成。