仲裁字(　)第___號(hào)

　　申訴人姓名：________ 性別：________ 年齡：_______

　　民族：________ 籍貫：________ 工作單位：________

　　職業(yè)：________ 住址：_________________________(如申訴方系企業(yè)時(shí)，寫(xiě)單位全稱(chēng)和所在地址)

　　法定代表人：姓名：________ 職務(wù)：________

　　法定代理人：姓名：________(注明與申訴人的關(guān)系) 性別：________

　　年齡：________ 工作單位：________ 職業(yè)：________ 住址：________________________

　　指定代理人：姓名：________ 性別：________ 年齡：________

　　工作單位：________ 職業(yè)：________ 住址：________________________________

　　委托代理人：姓名：________(是申訴人近親屬的，注明與申訴人的關(guān)系)

　　性別：________ 年齡：________ 工作單位 ：___________________________________

　　職業(yè)：________ 住址：____________________(委托代理人是律師的，寫(xiě)姓名并寫(xiě)明某某法律顧問(wèn)處律師)

　　被訴人：姓名：________ 性別：________ 年齡：________

　　民族：________ 籍貫：________ 工作單位：__________________________________

　　職業(yè)：________ 住址：_________________________________________________

　　(如被訴方系企業(yè)時(shí)，寫(xiě)單位全稱(chēng)和所在地址)

　　(被訴人的法定代表人和訴訟代理人的填寫(xiě)項(xiàng)目與申訴人法定代表人和訴訟代理人相同)

　　案由：_________________________________________________________

　　(以下簡(jiǎn)述雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的主要事實(shí)和調(diào)解理由)。經(jīng)本委員會(huì)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：____________________________________(協(xié)議內(nèi)容)

　　____________________________________(訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))

　　本調(diào)解書(shū)與仲裁決定書(shū)具有同等法律效力。

　　首席仲裁員：____________

　　仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　(獨(dú)任仲裁的寫(xiě)：仲裁員)

　　______年_____月_______日

　　本件與原本核對(duì)無(wú)異。

　　書(shū)記員：________________

　　備注：①本調(diào)解書(shū)從送達(dá)后第二天起發(fā)生法律效力，當(dāng)事人必須認(rèn)真執(zhí)行;②一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解書(shū)的義務(wù)，另一方當(dāng)事人在一年內(nèi)均可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ荷暾?qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。