仲裁字（?。┑?u>　號(hào)

　　申訴人姓名　　　性別　　　年齡______
　　民族_______
　　籍貫　　　工作單位______
　　職業(yè)　　　住址　　???????????????????????????????????????????????????　（如申訴方系企業(yè)時(shí)，寫(xiě)單位全稱和所在地址）
　　法定代表人：姓名　　　職務(wù)___________________
　　法定代理人：姓名　　　（注明與申訴人的關(guān)系）性別________年齡_______
　　工作單位___________________職業(yè)　　住址___________________
　　指定代理人：姓名　　性別　　年齡___________________
　　工作單位　　職業(yè)　　住址___________________
　　委托代理人：姓名　　（是申訴人近親屬的，注明與申訴人的關(guān)系）性別　　年齡　　工作單位_______
　　職業(yè)　　住址　　　　（委托代理人是律師的，寫(xiě)姓名并寫(xiě)明某某法律顧問(wèn)處律師）
　　被訴人：姓名　　性別　　年齡_____
　　民族　　　　籍貫____________________
　　工作單位______________ _____
　　職業(yè)　　住址____________________
　　??????????????????????????????????????????????????????????????　　　　　　　???????（如被訴方系企業(yè)時(shí)，寫(xiě)單位全稱和所在地址）
　　?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????&nbs ??????????????（被訴人的法定代表人和訴訟代理人的填寫(xiě)項(xiàng)目與申訴人法定代表人和訴訟代理人相同）
　　案由：
　　????????????????????????????????????????????????????????????????????????????　　　　　　（以下簡(jiǎn)述雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的主要事實(shí)和調(diào)解理由）。經(jīng)本委員會(huì)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（協(xié)議內(nèi)容）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)）
　　
???本調(diào)解書(shū)與仲裁決定書(shū)具有同等法律效力。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　首席仲裁員
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　仲　裁　員
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　仲　裁　員
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（獨(dú)任仲裁的寫(xiě)：仲裁員） 　　　　年　　　月　日
?
　　本件與原本核對(duì)無(wú)異
書(shū)記員：______________

　　
???附：
　　1、本調(diào)解書(shū)從送達(dá)后第二天起發(fā)生法律效力，當(dāng)事人必須認(rèn)真執(zhí)行；
　　2、一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解書(shū)的義務(wù)，另一方當(dāng)事人在一年內(nèi)均可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ荷暾?qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。