自訴人（寫明自訴人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址。）
　　被告人（寫明自訴人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址。）

訴訟請(qǐng)求

　?。▽懨骶唧w的訴訟請(qǐng)求。）

事實(shí)與理由

　?。ù瞬糠謱懨鞅桓嫒朔缸镄袨榈臅r(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果等。）

　　證人的姓名、住址及其他證據(jù)的名稱、來源等。

　　此致
××××××人民法院

自訴人：×××
××××年××月××日

　　相關(guān)法律規(guī)定：

　刑事訴訟法
　　第一百七十條　自訴案件包括下列案件：
　?。ㄒ唬└嬖V才處理的案件；
　　（二）被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件；
　　（三）被害人有證據(jù)證明對(duì)被告人侵犯自己人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利的行為應(yīng)當(dāng)依法追究刑事責(zé)任，而公安機(jī)關(guān)或者人民檢察院不予追究被告人刑事責(zé)任的案件。
　　第一百七十一條　人民法院對(duì)于自訴案件進(jìn)行審查后，按照下列情形分別處理：
　?。ㄒ唬┓缸锸聦?shí)清楚，有足夠證據(jù)的案件，應(yīng)當(dāng)開庭審判；
　?。ǘ┤狈ψ镒C的自訴案件，如果自訴人提不出補(bǔ)充證據(jù)，應(yīng)當(dāng)說服自訴人撤回自訴，或者裁定駁回。
　　自訴人經(jīng)兩次依法傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭的，或者未經(jīng)法庭許可中途退庭的，按撤訴處理。
　　法庭審理過程中，審判人員對(duì)證據(jù)有疑問，需要調(diào)查核實(shí)的，適用本法第一百五十八條的規(guī)定。
　　第一百七十二條　人民法院對(duì)自訴案件，可以進(jìn)行調(diào)解；自訴人在宣告判決前，可以同被告人自行和解或者撤回自訴。本法第一百七十條第三項(xiàng)規(guī)定的案件不適用調(diào)解。
　　第一百七十三條　自訴案件的被告人在訴訟過程中，可以對(duì)自訴人提起反訴。反訴適用自訴的規(guī)定。

　 最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國刑事訴訟法》若干問題的解釋
　　第一條　人民法院直接受理的自訴案件包括：
　　（一）告訴才處理的案件：
　　1、侮辱、誹謗案（刑法第二百四十六條規(guī)定的，但是嚴(yán)重危害社會(huì)秩序和國家利益的除外）；
　　2、暴力干涉婚姻自由案（刑法第二百五十七條第一款規(guī)定的）；
　　3、虐待案（刑法第二百六十條第一款規(guī)定的）；
　　4、侵占案（刑法第二百七十條規(guī)定的）。
　?。ǘ┤嗣駲z察院沒有提起公訴，被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件：
　　1、故意傷害案（刑法第二百三十四條第一款規(guī)定的）；
　　2、非法侵入住宅案（刑法第二百四十五條規(guī)定的）；
　　3、侵犯通信自由案（刑法第二百五十二條規(guī)定的）；
　　4、重婚案（刑法第二百五十八條規(guī)定的）；
　　5、遺棄案（刑法第二百六十一條規(guī)定的）；
　　6、生產(chǎn)、銷售偽劣商品案（刑法分則第三章第一節(jié)規(guī)定的，但是嚴(yán)重危害社會(huì)秩序和國家利益的除外）；
　　7、侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)案（刑法分則第三章第七節(jié)規(guī)定的，但是嚴(yán)重危害社會(huì)秩序和國家利益的除外）；
　　8、屬于刑法分則第四章、第五章規(guī)定的，對(duì)被告人可能判處三年有期徒刑以下刑罰的案件。
　　對(duì)上列八項(xiàng)案件，被害人直接向人民法院起訴的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法受理。對(duì)于其中證據(jù)不足、可由公安機(jī)關(guān)受理的，或者認(rèn)為對(duì)被告人可能判處三年有期徒刑以上刑罰的，應(yīng)當(dāng)移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?/a>。
　?。ㄈ┍缓θ擞凶C據(jù)證明對(duì)被告人侵犯自己人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利的行為應(yīng)當(dāng)依法追究刑事責(zé)任，而公安機(jī)關(guān)或者人民檢察院已經(jīng)作出不予追究的書面決定的案件。
　　第三條　刑事自訴案件的自訴人、被告人一方或者雙方是在港、澳、臺(tái)居住的中國公民或者其住所地是在港、澳、臺(tái)的單位的，由犯罪地的基層人民法院審判。
　　港、澳、臺(tái)同胞告訴的，應(yīng)當(dāng)出示港、澳、臺(tái)居民身份證、回鄉(xiāng)證或者其他能證明本人身份的證明。
　　第一百八十六條　人民法院受理的自訴案件必須符合下列條件：
　?。ㄒ唬儆谛淌略V訟法第一百七十條、本解釋第一條規(guī)定的案件；
　?。ǘ儆诒驹?a href='http://m.shkps.cn/guanxia/3.html' target='_blank' data-horse>管轄的；
　?。ㄈ┬淌掳讣谋缓θ烁嬖V的；
　?。ㄋ模┯忻鞔_的被告人、具體的訴訟請(qǐng)求和能證明被告人犯罪事實(shí)的證據(jù)。
　　人民法院受理刑事訴訟法第一百七十條第（三）項(xiàng)規(guī)定的自訴案件，還應(yīng)當(dāng)符合刑事訴訟法第八十六條、第一百四十五條的規(guī)定。
　　第一百八十七條　本解釋第一條規(guī)定的案件，如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強(qiáng)制、威嚇等原因無法告訴，或者是限制行為能力人以及由于年老、患病、盲、聾、啞等原因不能親自告訴，其法定代理人、近親屬代為告訴的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法受理。
　　因前款規(guī)定的原因，被告人不能告訴，由其法定代理人、近親屬代為告訴的，代為告訴人應(yīng)當(dāng)提供與被害人關(guān)系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
　　第一百八十八條　對(duì)于自訴案件，人民法院經(jīng)審查有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)說服自訴人撤回起訴，或者裁定駁回起訴：
　?。ㄒ唬┎环媳窘忉尩谝话侔耸鶙l規(guī)定的條件的；
　　（二）證據(jù)不充分的；
　?。ㄈ┓缸镆堰^追訴時(shí)效期限的；
　?。ㄋ模┍桓嫒怂劳龅?；
　　（五）被告人下落不明的；
　?。┏蜃C據(jù)不足而撤訴的以外，自訴人撤訴后，就同一事實(shí)又告訴的；
　?。ㄆ撸┙?jīng)人民法院調(diào)解結(jié)案后，自訴人反悔，就同一事實(shí)再行告訴的。
　　第一百八十九條　自訴人應(yīng)當(dāng)向人民法院提交刑事自訴狀；提起附帶民事訴訟的，還應(yīng)當(dāng)提交刑事附帶民事自訴狀。
　　自訴人書寫自訴狀確有困難的，可以口頭告訴，由人民法院工作人員作出告訴筆錄，向自訴人宣讀，自訴人確認(rèn)無誤后，應(yīng)當(dāng)簽名或者蓋章。
　　第一百九十條　自訴狀或者告訴筆錄應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：
　　（一）自訴人、被告人、代為告訴人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址；
　?。ǘ┍桓嫒朔缸镄袨榈臅r(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果等；
　　（三）具體的訴訟請(qǐng)求；
　　（四）致送人民法院的名稱及具狀時(shí)間；
　?。ㄎ澹┳C人的姓名、住址及其他證據(jù)的名稱、來源等。
　　如果被告人是二人以上的，自訴人在告訴時(shí)需按被告人的人數(shù)提供自訴狀副本。

　　第一百九十一條　人民法院應(yīng)當(dāng)在收到自訴狀或者口頭告訴第二日起十五日內(nèi)作出是否立案的決定，并書面通知自訴人或者代為告訴人。
　　第一百九十二條　對(duì)于已經(jīng)立案，經(jīng)審查缺乏罪證的自訴案件，如果自訴人提不出補(bǔ)充證據(jù)，應(yīng)當(dāng)說服自訴人撤回起訴或者裁定駁回起訴；自訴人經(jīng)說服撤回起訴或者被駁回起訴后，又提出了新的足以證明被告人有罪的證據(jù)，再次提起自訴的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理。
　　第一百九十三條　自訴人明知有其他共同侵害人，但只對(duì)部分侵害人提起自訴的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理，并視為自訴人對(duì)其他侵害人放棄告訴權(quán)利。判決宣告后自訴人又對(duì)其他共同侵害人就同一事實(shí)提起自訴的，人民法院不再受理。共同被害人中只有部分人告訴的，人民法院應(yīng)當(dāng)通知其他被害人參加訴訟。被通知人接到通知后表示不參加訴訟或者不出庭的，即視為放棄告訴權(quán)利。第一審宣判后，被通知人就同一事實(shí)又提起自訴的，人民法院不予受理。但當(dāng)事人另行提起民事訴訟的，不受本解釋限制。
　　第一百九十四條　被告人實(shí)施的兩個(gè)以上的犯罪行為，分別屬于公訴案件和自訴案件的，人民法院可以在審理公訴案件時(shí)，對(duì)自訴案件一并審理。
　　第一百九十五條　人民法院受理自訴案件后，對(duì)于當(dāng)事人因客觀原因不能取得并提供有關(guān)證據(jù)而申請(qǐng)人民法院調(diào)取證據(jù)，人民法院認(rèn)為必要的，可以依法調(diào)取。
　　第一百九十六條　人民法院對(duì)于決定受理的自訴案件，應(yīng)當(dāng)開庭審判。
　　不適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖淼?，審判程序參照公訴案件第一審程序的規(guī)定進(jìn)行。
　　第一百九十七條　人民法院對(duì)告訴才處理和被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件，可以在查明事實(shí)、分清是非的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。自訴人在宣告判決前可以同被告人自行和解或者撤回起訴。
　　第一百九十八條　對(duì)于自訴人要求撤訴的，經(jīng)人民法院審查認(rèn)為確屬自愿的，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許；經(jīng)審查認(rèn)為自訴人系被強(qiáng)迫、威嚇等，不是出于自愿的，應(yīng)當(dāng)不予準(zhǔn)許。
　　第一百九十九條　對(duì)于已經(jīng)審理的自訴案件，當(dāng)事人自行和解的，應(yīng)當(dāng)記錄在卷。
　　第二百條　調(diào)解應(yīng)當(dāng)在自愿、合法，不損害國家、集體和其他公民利益的前提下進(jìn)行。調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，人民法院應(yīng)當(dāng)制作刑事自訴案件調(diào)解書，由審判人員和書記員署名，并加蓋人民法院印章。調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后即發(fā)生法律效力。調(diào)解沒有達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書簽收前當(dāng)事人反悔的，人民法院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行判決。
　　第二百零一條　人民法院裁定準(zhǔn)許自訴人撤訴或者當(dāng)事人自行和解的案件，被告人被采取強(qiáng)制措施的，應(yīng)當(dāng)立即予以解除。
　　第二百零二條　自訴人經(jīng)兩次依法傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭的，或者未經(jīng)法庭準(zhǔn)許中途退庭的，人民法院應(yīng)當(dāng)決定按自訴人撤訴處理。
自訴人是二人以上，其中部分人撤訴的，不影響案件的繼續(xù)審理。
　　第二百零三條　對(duì)于刑事訴訟法第一百七十條第（三）項(xiàng)規(guī)定的案件，不適用調(diào)解。
　　第二百零四條　在自訴案件審理過程中，被告人下落不明的，應(yīng)當(dāng)中止審理。被告人歸案后，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)審理，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被告人依法采取強(qiáng)制措施。
　　第二百零五條　審理自訴案件，應(yīng)當(dāng)參照刑事訴訟法第一百六十二條和本解釋第一百七十六條的有關(guān)規(guī)定作出判決。對(duì)于依法宣告無罪的案件，其附帶民事訴訟部分應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行調(diào)解或者一并作出判決。
　　第二百零六條　告訴才處理和被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件的被告人或者其法定代理人在訴訟過程中，可以對(duì)自訴人提起反訴。反訴必須符合下列條件：
　?。ㄒ唬┓丛V的對(duì)象必須是本案自訴人；
　?。ǘ┓丛V的內(nèi)容必須是與本案有關(guān)的行為；
　?。ㄈ┓丛V的案件必須符合本解釋第一條第（一）、（二）項(xiàng)的規(guī)定。
　　反訴案件適用自訴案件的規(guī)定，并應(yīng)當(dāng)與自訴案件一并審理。原自訴人撤訴的，不影響反訴案件的繼續(xù)審理。