自訴人（寫明自訴人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址。）
　　被告人（寫明自訴人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址。）

訴訟請求

　?。▽懨骶唧w的訴訟請求。）

事實與理由

　?。ù瞬糠謱懨鞅桓嫒朔缸镄袨榈臅r間、地點、手段、情節(jié)和危害后果等。）

　　證人的姓名、住址及其他證據(jù)的名稱、來源等。

　　此致
××××××人民法院

自訴人：×××
××××年××月××日

　　相關法律規(guī)定：

　刑事訴訟法
　　第一百七十條　自訴案件包括下列案件：
　　（一）告訴才處理的案件；
　　（二）被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件；
　?。ㄈ┍缓θ擞凶C據(jù)證明對被告人侵犯自己人身、財產權利的行為應當依法追究刑事責任，而公安機關或者人民檢察院不予追究被告人刑事責任的案件。
　　第一百七十一條　人民法院對于自訴案件進行審查后，按照下列情形分別處理：
　?。ㄒ唬┓缸锸聦嵡宄?，有足夠證據(jù)的案件，應當開庭審判；
　?。ǘ┤狈ψ镒C的自訴案件，如果自訴人提不出補充證據(jù)，應當說服自訴人撤回自訴，或者裁定駁回。
　　自訴人經兩次依法傳喚，無正當理由拒不到庭的，或者未經法庭許可中途退庭的，按撤訴處理。
　　法庭審理過程中，審判人員對證據(jù)有疑問，需要調查核實的，適用本法第一百五十八條的規(guī)定。
　　第一百七十二條　人民法院對自訴案件，可以進行調解；自訴人在宣告判決前，可以同被告人自行和解或者撤回自訴。本法第一百七十條第三項規(guī)定的案件不適用調解。
　　第一百七十三條　自訴案件的被告人在訴訟過程中，可以對自訴人提起反訴。反訴適用自訴的規(guī)定。

　 最高人民法院關于執(zhí)行《中華人民共和國刑事訴訟法》若干問題的解釋
　　第一條　人民法院直接受理的自訴案件包括：
　　（一）告訴才處理的案件：
　　1、侮辱、誹謗案（刑法第二百四十六條規(guī)定的，但是嚴重危害社會秩序和國家利益的除外）；
　　2、暴力干涉婚姻自由案（刑法第二百五十七條第一款規(guī)定的）；
　　3、虐待案（刑法第二百六十條第一款規(guī)定的）；
　　4、侵占案（刑法第二百七十條規(guī)定的）。
　?。ǘ┤嗣駲z察院沒有提起公訴，被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件：
　　1、故意傷害案（刑法第二百三十四條第一款規(guī)定的）；
　　2、非法侵入住宅案（刑法第二百四十五條規(guī)定的）；
　　3、侵犯通信自由案（刑法第二百五十二條規(guī)定的）；
　　4、重婚案（刑法第二百五十八條規(guī)定的）；
　　5、遺棄案（刑法第二百六十一條規(guī)定的）；
　　6、生產、銷售偽劣商品案（刑法分則第三章第一節(jié)規(guī)定的，但是嚴重危害社會秩序和國家利益的除外）；
　　7、侵犯知識產權案（刑法分則第三章第七節(jié)規(guī)定的，但是嚴重危害社會秩序和國家利益的除外）；
　　8、屬于刑法分則第四章、第五章規(guī)定的，對被告人可能判處三年有期徒刑以下刑罰的案件。
　　對上列八項案件，被害人直接向人民法院起訴的，人民法院應當依法受理。對于其中證據(jù)不足、可由公安機關受理的，或者認為對被告人可能判處三年有期徒刑以上刑罰的，應當移送公安機關立案偵查。
　?。ㄈ┍缓θ擞凶C據(jù)證明對被告人侵犯自己人身、財產權利的行為應當依法追究刑事責任，而公安機關或者人民檢察院已經作出不予追究的書面決定的案件。
　　第三條　刑事自訴案件的自訴人、被告人一方或者雙方是在港、澳、臺居住的中國公民或者其住所地是在港、澳、臺的單位的，由犯罪地的基層人民法院審判。
　　港、澳、臺同胞告訴的，應當出示港、澳、臺居民身份證、回鄉(xiāng)證或者其他能證明本人身份的證明。
　　第一百八十六條　人民法院受理的自訴案件必須符合下列條件：
　?。ㄒ唬儆谛淌略V訟法第一百七十條、本解釋第一條規(guī)定的案件；
　?。ǘ儆诒驹?a href='http://m.shkps.cn/guanxia/3.html' target='_blank' data-horse>管轄的；
　?。ㄈ┬淌掳讣谋缓θ烁嬖V的；
　?。ㄋ模┯忻鞔_的被告人、具體的訴訟請求和能證明被告人犯罪事實的證據(jù)。
　　人民法院受理刑事訴訟法第一百七十條第（三）項規(guī)定的自訴案件，還應當符合刑事訴訟法第八十六條、第一百四十五條的規(guī)定。
　　第一百八十七條　本解釋第一條規(guī)定的案件，如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強制、威嚇等原因無法告訴，或者是限制行為能力人以及由于年老、患病、盲、聾、啞等原因不能親自告訴，其法定代理人、近親屬代為告訴的，人民法院應當依法受理。
　　因前款規(guī)定的原因，被告人不能告訴，由其法定代理人、近親屬代為告訴的，代為告訴人應當提供與被害人關系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
　　第一百八十八條　對于自訴案件，人民法院經審查有下列情形之一的，應當說服自訴人撤回起訴，或者裁定駁回起訴：
　　（一）不符合本解釋第一百八十六條規(guī)定的條件的；
　?。ǘ┳C據(jù)不充分的；
　?。ㄈ┓缸镆堰^追訴時效期限的；
　?。ㄋ模┍桓嫒怂劳龅?；
　　（五）被告人下落不明的；
　?。┏蜃C據(jù)不足而撤訴的以外，自訴人撤訴后，就同一事實又告訴的；
　　（七）經人民法院調解結案后，自訴人反悔，就同一事實再行告訴的。
　　第一百八十九條　自訴人應當向人民法院提交刑事自訴狀；提起附帶民事訴訟的，還應當提交刑事附帶民事自訴狀。
　　自訴人書寫自訴狀確有困難的，可以口頭告訴，由人民法院工作人員作出告訴筆錄，向自訴人宣讀，自訴人確認無誤后，應當簽名或者蓋章。
　　第一百九十條　自訴狀或者告訴筆錄應當包括以下內容：
　?。ㄒ唬┳栽V人、被告人、代為告訴人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址；
　?。ǘ┍桓嫒朔缸镄袨榈臅r間、地點、手段、情節(jié)和危害后果等；
　　（三）具體的訴訟請求；
　?。ㄋ模┲滤腿嗣穹ㄔ旱拿Q及具狀時間；
　?。ㄎ澹┳C人的姓名、住址及其他證據(jù)的名稱、來源等。
　　如果被告人是二人以上的，自訴人在告訴時需按被告人的人數(shù)提供自訴狀副本。

　　第一百九十一條　人民法院應當在收到自訴狀或者口頭告訴第二日起十五日內作出是否立案的決定，并書面通知自訴人或者代為告訴人。
　　第一百九十二條　對于已經立案，經審查缺乏罪證的自訴案件，如果自訴人提不出補充證據(jù)，應當說服自訴人撤回起訴或者裁定駁回起訴；自訴人經說服撤回起訴或者被駁回起訴后，又提出了新的足以證明被告人有罪的證據(jù)，再次提起自訴的，人民法院應當受理。
　　第一百九十三條　自訴人明知有其他共同侵害人，但只對部分侵害人提起自訴的，人民法院應當受理，并視為自訴人對其他侵害人放棄告訴權利。判決宣告后自訴人又對其他共同侵害人就同一事實提起自訴的，人民法院不再受理。共同被害人中只有部分人告訴的，人民法院應當通知其他被害人參加訴訟。被通知人接到通知后表示不參加訴訟或者不出庭的，即視為放棄告訴權利。第一審宣判后，被通知人就同一事實又提起自訴的，人民法院不予受理。但當事人另行提起民事訴訟的，不受本解釋限制。
　　第一百九十四條　被告人實施的兩個以上的犯罪行為，分別屬于公訴案件和自訴案件的，人民法院可以在審理公訴案件時，對自訴案件一并審理。
　　第一百九十五條　人民法院受理自訴案件后，對于當事人因客觀原因不能取得并提供有關證據(jù)而申請人民法院調取證據(jù)，人民法院認為必要的，可以依法調取。
　　第一百九十六條　人民法院對于決定受理的自訴案件，應當開庭審判。
　　不適用簡易程序審理的，審判程序參照公訴案件第一審程序的規(guī)定進行。
　　第一百九十七條　人民法院對告訴才處理和被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件，可以在查明事實、分清是非的基礎上進行調解。自訴人在宣告判決前可以同被告人自行和解或者撤回起訴。
　　第一百九十八條　對于自訴人要求撤訴的，經人民法院審查認為確屬自愿的，應當準許；經審查認為自訴人系被強迫、威嚇等，不是出于自愿的，應當不予準許。
　　第一百九十九條　對于已經審理的自訴案件，當事人自行和解的，應當記錄在卷。
　　第二百條　調解應當在自愿、合法，不損害國家、集體和其他公民利益的前提下進行。調解達成協(xié)議的，人民法院應當制作刑事自訴案件調解書，由審判人員和書記員署名，并加蓋人民法院印章。調解書經雙方當事人簽收后即發(fā)生法律效力。調解沒有達成協(xié)議或者調解書簽收前當事人反悔的，人民法院應當進行判決。
　　第二百零一條　人民法院裁定準許自訴人撤訴或者當事人自行和解的案件，被告人被采取強制措施的，應當立即予以解除。
　　第二百零二條　自訴人經兩次依法傳喚，無正當理由拒不到庭的，或者未經法庭準許中途退庭的，人民法院應當決定按自訴人撤訴處理。
自訴人是二人以上，其中部分人撤訴的，不影響案件的繼續(xù)審理。
　　第二百零三條　對于刑事訴訟法第一百七十條第（三）項規(guī)定的案件，不適用調解。
　　第二百零四條　在自訴案件審理過程中，被告人下落不明的，應當中止審理。被告人歸案后，應當恢復審理，必要時，應當對被告人依法采取強制措施。
　　第二百零五條　審理自訴案件，應當參照刑事訴訟法第一百六十二條和本解釋第一百七十六條的有關規(guī)定作出判決。對于依法宣告無罪的案件，其附帶民事訴訟部分應當依法進行調解或者一并作出判決。
　　第二百零六條　告訴才處理和被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件的被告人或者其法定代理人在訴訟過程中，可以對自訴人提起反訴。反訴必須符合下列條件：
　?。ㄒ唬┓丛V的對象必須是本案自訴人；
　?。ǘ┓丛V的內容必須是與本案有關的行為；
　?。ㄈ┓丛V的案件必須符合本解釋第一條第（一）、（二）項的規(guī)定。
　　反訴案件適用自訴案件的規(guī)定，并應當與自訴案件一并審理。原自訴人撤訴的，不影響反訴案件的繼續(xù)審理。