強(qiáng)制許可使用費(fèi)數(shù)額裁決請(qǐng)求書(shū)(專(zhuān)利業(yè)務(wù))

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　　│　①　│　姓名或名稱(chēng)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 聯(lián)系人　　　　　　　 │
　　│　請(qǐng)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓　名　　　　　　　 │
　　│　求　├──────────────────────────────────────┤
　　│　人　│　郵　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　編　碼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│?、凇々Α∶》Q(chēng)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理機(jī)構(gòu)　　　　　　 │
　　│　專(zhuān)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代　　碼　　　　　　 │
　　│　利　├──────────────────────────────────────┤
　　│　代　│　郵　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　理　│　編　碼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　機(jī)　├──────────────────────────────────────┤
　　│　構(gòu)　│　代理人姓名　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　電　　話(huà)　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　證書(shū)號(hào)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　③根據(jù)專(zhuān)利法第五十四條規(guī)定請(qǐng)求對(duì)下述專(zhuān)利的使用費(fèi)數(shù)額予以裁決　　　　　　　　　　　│
　　│　　專(zhuān)利號(hào)_________________申請(qǐng)日___________________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　強(qiáng)制許可號(hào)_____________專(zhuān)利權(quán)人(代表)___________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　發(fā)明創(chuàng)造名稱(chēng)____________________________________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│④請(qǐng)求裁決的理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│⑤附件清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　雙方未能達(dá)成協(xié)議的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│⑥請(qǐng)求人或代理機(jī)構(gòu)簽章　　　　　　　　　　　│⑦專(zhuān)利局處理意見(jiàn)　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
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