云南省××人民政府行政復議辦公室、云南省××委(辦、廳、局)行政復議辦公室行政復議文書送達回證

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　　│　　案　　由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　受送達人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│送達文書名稱、字號│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　簽收人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　收到日期　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　送達人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　送達方式　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│(送達機關名稱)該文書已經送達(當事人姓名或名稱)處所(處所名稱)，│
　　│　　　　　　　　　│(當事人姓名或名稱)拒絕簽收?！　　　　　　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　留置送達　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　 二名見證人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │
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　　│　　備　　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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