遺失廣告經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)補(bǔ)領(lǐng)登記表

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　　│　　 單位名稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　地址/郵政編碼　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　法定代表人　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　廣 告　　　　　　 │　│

　　│　　 (負(fù)責(zé)人)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　負(fù)責(zé)人　　　　　　│　│

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　　│　　 廣告經(jīng)營(yíng)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　電 話　　　　　　 │　│

　　│　　 許可證號(hào)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　 (報(bào)紙登載的遺失聲明剪下貼在此處)　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　遺　　　　│申請(qǐng)企業(yè):　　　　　　　　　 (蓋章)　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　失　　　　│法定代表人(負(fù)責(zé)人):　　　　　(簽字)　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　廣　　　　│　　　　　　　　　　　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　告　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　經(jīng)　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　營(yíng)　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　許　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　可　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　證　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　原　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　因　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│初│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│審│簽名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│意│日期:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│見(jiàn)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│審│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│核│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│見(jiàn)│簽名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　│日期:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│新│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　登記費(fèi)　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│廣│　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┼─────────┤

　　│告│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│經(jīng)│　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┼─────────┤

　　│營(yíng)│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│許│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│可│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│證│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│號(hào)│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│領(lǐng)│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 領(lǐng)證日期　　　　　 │　　　　　　　　　│

　　│證│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│人│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│簽│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│名│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│電│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　營(yíng)業(yè)執(zhí)　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 照　 號(hào)　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│話│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│發(fā)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│許│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│可│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│證│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│簽│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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