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│(此處加蓋公安機關(guān)印章) │
│ │
│ ?。ù颂幱≈乒矙C關(guān)名稱) │
│ 沒收違法所得、非法財物清單 │
│ │
│ 根據(jù)_______公(?。Q字[ ]第_______號(公安行政處罰決定書文號)的決定,對被│
│處罰人_________________________________________的下列物品予以沒收?! ?│
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│編號 │ 名稱 │ 規(guī)格 │ 數(shù)量 │ 特征 │ 備注 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│被處罰人(簽名): │承辦人(簽名): │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
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