國產(chǎn)消毒劑衛(wèi)生行政許可申請表

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　　│　 產(chǎn)品名稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　劑 型　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 生產(chǎn)企業(yè)　 │　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　│
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　　│　　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生│　　　　　　　　│有效期　　　　　　　　│截至　年　月　日　　　　　│
　　│　　　　　　　│許可證編號　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位　│名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│傳真　　　　│　　　　　　　　│郵編　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料中的數(shù)│
　　│據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。│
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　　│　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │
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　　│　　所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　1、國產(chǎn)消毒劑衛(wèi)生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　2、省級衛(wèi)生監(jiān)督部門出具的生產(chǎn)現(xiàn)場審核意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　3、研制報(bào)告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　4、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　5、經(jīng)認(rèn)定的消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　6、代理申報(bào)的，提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　7、可能有助于產(chǎn)品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　8、另附未啟封樣品小包裝1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　如果實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個(gè)實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)的，請?zhí)顚懘隧?xiàng)?！　　　　　　　　　々?br />　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn) 同屬一個(gè)集團(tuán)　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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