淺析審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)應(yīng)注意的一些問(wèn)題

根據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定，人民法院處理一般的人身?yè)p害賠償案件，依據(jù)舉證責(zé)任分配的一般原則即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。而在醫(yī)療事故賠償的案件中，患者的確存在舉證方面的障礙，為平衡當(dāng)事人利益，更好地實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起實(shí)行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了“舉證責(zé)任倒置”的分配原則。

一、舉證責(zé)任的分配

舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有提出證據(jù)并加以證明的責(zé)任。具體內(nèi)容包括：當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù)；當(dāng)事人對(duì)自己提供的證據(jù)應(yīng)該加以證明，以表明自己所提供的證據(jù)能夠證明其主張；如果當(dāng)事人對(duì)自己的主張不能提供證據(jù)或?qū)μ峁┑淖C據(jù)不能證明自己的主張，將可能導(dǎo)致法院對(duì)自己的不利判決，也就是承擔(dān)敗訴的法律后果。

（一）患者的舉證責(zé)任

受害人（患者或其法定代理人）的舉證責(zé)任：在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，受害人應(yīng)當(dāng)就自己受損害的事實(shí)和接受過(guò)醫(yī)療的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。損害包括患者生命和健康的損害，患者本人及其親屬的財(cái)產(chǎn)損害和精神損害。接受醫(yī)療的事實(shí)可以通過(guò)掛號(hào)、交費(fèi)等診療手續(xù)來(lái)證明。

原告應(yīng)當(dāng)向法院遞交自己（或家屬）因被告的侵權(quán)行為而接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中受到損害的事實(shí)證據(jù)，如醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)、死亡證明尸檢報(bào)告等，相應(yīng)的單據(jù)及計(jì)算依據(jù)。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下舉證責(zé)任：

第一，患者的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。在大多數(shù)案件中，醫(yī)療行為與患者損害之間的因果關(guān)系比較明確。但在一些疑難、復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，必須經(jīng)過(guò)專門技術(shù)鑒定才能確定因果關(guān)系。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果要免除自己的侵權(quán)責(zé)任，就要證明自己在診療過(guò)程中不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，損害結(jié)果屬于醫(yī)療意外或是出現(xiàn)了難以預(yù)料的并發(fā)癥，這種“并發(fā)癥”必須是難以預(yù)料和難以避免時(shí)，才可以成為免責(zé)的條件；或是患

者及其家屬不配合治療，如果患者及其家屬不配合治療是造成損害后果的全部原因，就可以免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任；如果患者及其家屬不配合治療只是造成損害后果的出現(xiàn)的原因之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在一定的過(guò)失，則應(yīng)依過(guò)失相抵的原則，由雙方分擔(dān)責(zé)任。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證難的情況

最高人民法院規(guī)定在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛中施行舉證責(zé)任倒置，其目的是為了更好地體現(xiàn)公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則。但是，在實(shí)踐中，卻存在著許多造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的情形。

首先，醫(yī)學(xué)科學(xué)自身的發(fā)展造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能。眾所周知，醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)又具有復(fù)雜性、多變性、局限性，在醫(yī)療診治過(guò)程中對(duì)某種疾病的治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，不是可以用簡(jiǎn)單的對(duì)和錯(cuò)來(lái)回答。在臨床用藥中，由于

藥物本身或多或少都具有副作用，而且由于各自身體差異的存在，相同的藥物用于不同的個(gè)體可能會(huì)產(chǎn)生不同的后果，因此，醫(yī)學(xué)科學(xué)自身的發(fā)展是造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的一個(gè)重要的因素。

其次，因患者的原因造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能，如患者就診前的情況醫(yī)生不掌握，如一些特殊疾病的隱避性，不做檢查，無(wú)法確診。但若患者稍有癥狀就進(jìn)行全面檢查又會(huì)增加患者承擔(dān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，而且這種情況還會(huì)引發(fā)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增加；患者出

院后的情況醫(yī)生不掌握，病人出院后使用何種藥物治療，產(chǎn)生何種疾病又到何處就診，對(duì)其疾病后果的發(fā)生有無(wú)影響醫(yī)院無(wú)法監(jiān)控，當(dāng)然也就無(wú)法舉證；患者假冒他人姓名住院治療，醫(yī)院無(wú)法提交其真實(shí)姓名病歷等等。

再次，雖然醫(yī)院掌握著病人病歷等證據(jù)材料，但這些證據(jù)材料往往并不足以說(shuō)明治療過(guò)程是否有過(guò)失，醫(yī)院不可能將醫(yī)生與病人的每次談話都錄音，也不可能將每次手術(shù)過(guò)程都錄像。而從論證的角度來(lái)看，即使在醫(yī)學(xué)上許多看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，如果它是“多因一果”的，那么即使再高明的醫(yī)生，有時(shí)也很難把因果關(guān)系理個(gè)明白，理不明白自然無(wú)法舉證，無(wú)法舉證就意味著敗訴。

舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不再是提起民事訴訟的前置條件，大大降低了患者狀告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“門檻”，使患者在醫(yī)療糾紛中從“弱勢(shì)”變成“強(qiáng)勢(shì)”，患者打官司變得容易了，醫(yī)療訴訟也就俱增了。這其中將不可避免有一些人濫用訴訟權(quán)進(jìn)行惡

意訴訟，甚至無(wú)理取鬧、胡攪蠻纏，這不僅造成了司法資源的極大浪費(fèi)，也耗費(fèi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力物力，使得醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)付各種醫(yī)療官司。有些患者故意在治療時(shí)不予配合，采取各種手段將醫(yī)院逼入有口難辯、舉證不能的窘境。法院在審理這類案件中適用舉證責(zé)任倒置必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敗訴。

二、對(duì)鑒定結(jié)論的解讀

審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件幾乎不可避免地都要遇到鑒定的問(wèn)題，因?yàn)殍b定結(jié)論是處理這類案件的關(guān)鍵事實(shí)依據(jù)。

最高人民法院李國(guó)光副院長(zhǎng)在2000年全國(guó)民事審判工作會(huì)議上，就醫(yī)療糾紛賠償問(wèn)題提出了指導(dǎo)意見(jiàn)，規(guī)定了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只能作為法院審查、認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)，是否應(yīng)作為醫(yī)療單位承擔(dān)賠償?shù)囊罁?jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證。因此人民法院在審查醫(yī)療事

故鑒定報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng)把著眼點(diǎn)放在證據(jù)規(guī)則規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任上，看該報(bào)告是否能確定因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)，而不是看該報(bào)告的結(jié)論是否構(gòu)成醫(yī)療事故。

醫(yī)療事故鑒定書(shū)中的“主要責(zé)任”或“次要責(zé)任”或“輕微責(zé)任”，是對(duì)事故原因力的認(rèn)定，是醫(yī)療行政部門對(duì)相關(guān)責(zé)任人的行政處分的主要依據(jù)，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，不是具體行政行為，不能提起行政復(fù)議和行政訴訟，其結(jié)論只是專家證言性質(zhì)，對(duì)人

民法院來(lái)說(shuō)僅能起到證據(jù)的作用，沒(méi)有絕對(duì)的約束力，如果當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論之責(zé)任認(rèn)定有爭(zhēng)議的，如果合議庭認(rèn)為有必要，可以單獨(dú)就責(zé)任程度問(wèn)題再委托有關(guān)專家作出認(rèn)定。因此，法官在審理該類案件時(shí)應(yīng)注意：

①醫(yī)療事故鑒定是民事訴訟證據(jù)的一種，經(jīng)過(guò)當(dāng)事人質(zhì)證、認(rèn)證，由法官確定其效力，其結(jié)論并不必然為法庭采納。

②醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，醫(yī)院可以提交其他證據(jù)證明自己的醫(yī)療行為和損害后果無(wú)因果關(guān)系或自己的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)。

③受害人證明了醫(yī)療行為違法和損害事實(shí)的客觀存在，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不舉證否定因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)，法院經(jīng)審理認(rèn)為這一推定并不違背客觀規(guī)律，即使沒(méi)有鑒定結(jié)論也可直接認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任成立。

三、對(duì)訴訟時(shí)效的正確理解

根據(jù)民法通則第136條的規(guī)定，身體受到傷害要求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為1年。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為損害的是患者的身體，侵犯的是其生命健康權(quán)，因此醫(yī)療糾紛案件的訴訟時(shí)效也應(yīng)適用民法通則第136條的規(guī)定，即患者應(yīng)當(dāng)在“知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害之

日”起1年內(nèi)提出主張，否則就喪失了勝訴權(quán)。人民法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，醫(yī)院常常會(huì)提出超過(guò)訴訟時(shí)效的抗辯理由。但有些損害結(jié)果是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才逐漸顯現(xiàn)出來(lái)的。因此如何確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)成為人民法院審理這類案件的難點(diǎn)。

依據(jù)我國(guó)的民事法律設(shè)置訴訟時(shí)效制度所追求的基本目標(biāo)：一是加快民事流轉(zhuǎn)，促使法律關(guān)系早日穩(wěn)定；二是防止長(zhǎng)時(shí)間不提起訴訟，導(dǎo)致證據(jù)滅失。人民法院在審判實(shí)踐中為了實(shí)現(xiàn)這一立法精神，法官在確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)時(shí)就應(yīng)當(dāng)反對(duì)兩種傾向：

一是為盡快擺脫棘手的案件，以醫(yī)院診斷行為實(shí)施之日為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，以超過(guò)訴訟時(shí)效為由駁回原告的訴訟請(qǐng)求，對(duì)案件實(shí)體不做處理；二是擔(dān)心醫(yī)患矛盾激化，當(dāng)事人一方（尤其是患者）不斷上訪，影響法院的外在形象，于是將證據(jù)的查找和確

定已經(jīng)很困難的案件、超過(guò)訴訟時(shí)效的案件進(jìn)行了審理，這樣不僅增加了當(dāng)事人的訟累，而且也造成了人民法院審判資源的浪費(fèi)。

時(shí)效制度是公民行使權(quán)力的督促規(guī)則，提醒公民應(yīng)及時(shí)地行使權(quán)利。因此，人民法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)時(shí)，應(yīng)以“效率優(yōu)先，兼顧公平”的指導(dǎo)思想具體案件具體對(duì)待。

四、庭審中法官應(yīng)擴(kuò)大認(rèn)知能力

法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對(duì)顯著事實(shí)進(jìn)行識(shí)別、認(rèn)定的能力上至少不應(yīng)當(dāng)?shù)陀诔Ｈ恕Ｄ壳?，有些?guó)家和地區(qū)對(duì)于法官司法認(rèn)知的范疇有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)，體現(xiàn)了法官裁量權(quán)的擴(kuò)大，強(qiáng)化了職業(yè)技能，有助于節(jié)省訴訟成本，提高訴訟效率。

眾所周知，醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)療行為突出的特點(diǎn)在于它的專業(yè)性和技術(shù)性，一般人難以了解醫(yī)生診療的具體過(guò)程和細(xì)節(jié)，也難以判斷其科學(xué)性以及是否符合醫(yī)療原則。但并不等于法官面對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)就完全一無(wú)所知、無(wú)從判斷。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)

的普及，一些醫(yī)學(xué)常識(shí)可以歸納為證據(jù)規(guī)則第九條規(guī)定的“眾所周知的事實(shí)”和“自然規(guī)律及定律”范疇，如注射青霉素前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行皮試、輸血前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血型交配實(shí)驗(yàn)、輸血有可能傳染肝炎等。對(duì)于上述情況，當(dāng)事人就無(wú)須舉證證明。因此，雖然是

醫(yī)療糾紛案件，未必都需進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定方可得出結(jié)論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)一些顯而易見(jiàn)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作出正確的識(shí)別和判斷。

通過(guò)適當(dāng)擴(kuò)大法官司法認(rèn)知的范圍，免除當(dāng)事人對(duì)一些醫(yī)學(xué)常識(shí)的舉證責(zé)任，不僅有利于提高審判效率，降低訴訟成本，還能及時(shí)有效的維護(hù)當(dāng)事人的權(quán)益，體現(xiàn)現(xiàn)代法學(xué)公平正義的價(jià)值理念。

（會(huì)澤法院 朱耀元 李麗）