醫(yī)療事故鑒定體制的法律分析

北京市鼎鐘律師事務(wù)所　孫萬軍

［摘要］醫(yī)療事故鑒定體制的合法性和優(yōu)劣程度對加快我國的法制建設(shè)，完善我國的法律體系，對醫(yī)療糾紛的公正解決，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，均具有重大的意義。我國現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定體制在合法性方面存在嚴(yán)重問題，因鑒定體制而導(dǎo)致的鑒定結(jié)論不公，已引起公眾的強(qiáng)烈不滿。本文從分析醫(yī)療事故鑒定體制的合法性入手，剖析了現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定體制的不合法性和多種弊端，提出了將我國醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體制改為醫(yī)療過錯司法鑒定體制的基本思路和具體設(shè)想。
　　［關(guān)鍵詞］訴訟證據(jù)　醫(yī)療事故鑒定　司法鑒定　《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是我國目前絕大多數(shù)醫(yī)療損害案件進(jìn)行行政處理、民事賠償、刑事處罰的依據(jù)，在正確適用法律方面起著非常重要的作用。鑒定結(jié)論是否真實準(zhǔn)確，直接關(guān)系到司法審判的公平正義，進(jìn)而影響廣大人民群眾對司法公正的信心和信念。但目前的醫(yī)療事故鑒定體制與法律法規(guī)有關(guān)鑒定的規(guī)定有很大的差別，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)社會發(fā)展的需要，不能適應(yīng)維護(hù)法律正確實施和公平正義的需要。因醫(yī)療事故鑒定體制導(dǎo)致了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論嚴(yán)重缺乏應(yīng)有的公信力，也是在醫(yī)患關(guān)系方面出現(xiàn)諸多惡性事件重要原因之一。因此，我國現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定體制有必要進(jìn)行改革。

　一、法律法規(guī)對鑒定的相關(guān)要求
　　1.有關(guān)鑒定結(jié)論的證據(jù)屬性的規(guī)定
　　《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條規(guī)定：“證據(jù)有下列幾種：（一）書證；（二）物證；（三）視聽資料；（四）證人證言；（五）當(dāng)事人陳述；（六）鑒定結(jié)論；（七）勘驗筆錄。以上證據(jù)必須查證屬實，才能作為認(rèn)定事實的根據(jù)?！薄?a href='http://m.shkps.cn/susong/16.html' target='_blank' data-horse>中華人民共和國行政訴訟法》第三十一條和《中華人民共和國刑事訴訟法》第四十二條也都有類似的規(guī)定。從上述法律規(guī)定中可以看出，鑒定結(jié)論的法律屬性是證據(jù)。
　　2.有關(guān)鑒定人應(yīng)為個人的規(guī)定
　　《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百二十條規(guī)定：“鑒定人進(jìn)行鑒定后，應(yīng)當(dāng)寫出書面鑒定結(jié)論，并且簽名。對人身傷害的醫(yī)學(xué)鑒定有爭議需要重新鑒定或者對精神病人醫(yī)學(xué)鑒定，由省級人民政府指定的醫(yī)院進(jìn)行。鑒定人進(jìn)行鑒定后，應(yīng)當(dāng)寫出鑒定結(jié)論，并且由鑒定人簽名，醫(yī)院加蓋公章。鑒定人故意作虛假鑒定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任?！薄吨腥A人民共和國民事訴訟法》第七十二條第三款規(guī)定：“鑒定部門和鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書面鑒定結(jié)論，在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，應(yīng)當(dāng)由鑒定人所在單位加蓋印章，證明鑒定人身份?！?《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十九條規(guī)定：“審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應(yīng)當(dāng)審查是否具有下列內(nèi)容：（一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容；（二）委托鑒定的材料；（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學(xué)技術(shù)手段；（四）對鑒定過程的說明；（五）明確的鑒定結(jié)論；（六）對鑒定人鑒定資格的說明；（七）鑒定人員及鑒定機(jī)構(gòu)簽名蓋章?！币陨线@些法律都確立了鑒定人應(yīng)為個人而不應(yīng)是機(jī)構(gòu)、單位、團(tuán)體的規(guī)定。鑒定人個人鑒定是明確責(zé)任和過錯追究的基礎(chǔ)，是保證鑒定公平公正的必要條件。
　　3.有關(guān)鑒定人在鑒定結(jié)論上簽名的規(guī)定
　　法律法規(guī)有關(guān)鑒定人在鑒定結(jié)論上簽名的規(guī)定，除了上述《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百二十條的規(guī)定，《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條第三款的規(guī)定，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十九條的規(guī)定外，還有：《司法鑒定程序通則》第三十九條第四款規(guī)定：“鑒定（檢驗、審查、咨詢）人應(yīng)當(dāng)在司法鑒定文書上簽名并注明專業(yè)技術(shù)職稱，對鑒定結(jié)論進(jìn)行復(fù)核的司法鑒定人應(yīng)當(dāng)在司法鑒定文書上簽名。司法鑒定文書經(jīng)簽發(fā)人簽發(fā)后加蓋司法鑒定機(jī)構(gòu)司法鑒定專用章?！?鑒定人簽名是對鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)的前提，是保證鑒定結(jié)論真實準(zhǔn)確的必要條件。如果鑒定人不簽名，僅有鑒定單位蓋章，那么誰來保證鑒定結(jié)論的公正呢？無人保證。鑒定結(jié)論出了問題應(yīng)當(dāng)追究誰的責(zé)任呢？無法追究。
　　4.有關(guān)鑒定人出庭義務(wù)的規(guī)定
　　鑒定人除了履行按時完成鑒定，回避等義務(wù)外，還有按要求出庭的義務(wù)?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》第一百二十五條第二款規(guī)定：“當(dāng)事人經(jīng)法庭許可，可以向證人、鑒定人、勘驗人發(fā)問。”《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百五十六條也有同樣的規(guī)定。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第五十九條第一款規(guī)定“鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢?！钡诹畻l第一款規(guī)定“經(jīng)法庭許可，當(dāng)事人可以向證人、鑒定人、勘驗人發(fā)問?！薄端痉ㄨb定程序通則》第四十三條規(guī)定：“司法鑒定人應(yīng)當(dāng)按照司法機(jī)關(guān)或者仲裁機(jī)構(gòu)的要求按時出庭。” 《司法鑒定人登記管理辦法》第二十二條規(guī)定：“司法鑒定人應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：……（六）依法出庭作證，回答與鑒定有關(guān)的詢問；……”上述規(guī)定是保證鑒定結(jié)論作為證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證，保證法院準(zhǔn)確采用證據(jù)的必然要求。
　　

　　二、《醫(yī)療事故處理條例》關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定
　　醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定最早見于1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》。其主要內(nèi)容是：1.將醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)確定為“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”。2.第十二條規(guī)定了醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)立和鑒定人員產(chǎn)生辦法：“?。ㄗ灾螀^(qū)）分別成立?。ㄗ灾螀^(qū)）、地區(qū)（自治州、市）、縣（市、市轄區(qū)）三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會。直轄市分別成立市、區(qū)（縣）二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會（以下簡稱鑒定委員會）由有臨床經(jīng)驗、有權(quán)威、作風(fēng)正派的主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行政管理干部若干人組成。省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會可以吸收法醫(yī)參加。鑒定委員會人選，由衛(wèi)生行政部門提名，報請同級人民政府批準(zhǔn)?！?br/>　　2002年的《醫(yī)療事故處理條例》與原《醫(yī)療事故處理辦法》相比，有了如下主要變化：1.擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍，將“造成患者明顯人身損害的其他后果”也列入了醫(yī)療事故的范圍。2.鑒定機(jī)構(gòu)由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會改為醫(yī)學(xué)會。3.將省、地區(qū)、縣三級鑒定委員會，改為由地市、省、中華醫(yī)學(xué)會分別進(jìn)行第一、二、三次鑒定。
　　《醫(yī)療事故處理條例》及其配套規(guī)章沿襲了之前的一些做法：鑒定實行合議制而不是鑒定人負(fù)責(zé)制；鑒定人不在鑒定結(jié)論上簽名而只是蓋公章；鑒定受理受地域的限制。這些都是導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定不公正的關(guān)鍵因素。人們對醫(yī)療事故鑒定的公正性的評價非但沒有因《醫(yī)療事故處理條例》的實施而好轉(zhuǎn)，反而越來越低。由原來的“老子給兒子鑒定”變成了“兄弟姐妹間相互鑒定”。

　　三、最高人民法院的相關(guān)通知
　　在新的《醫(yī)療事故處理條例》實施后不久，《最高人民法院關(guān)于參照

　　四、《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》
　　2005年10月1日開始施行的《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》對于與司法鑒定有關(guān)的問題進(jìn)行了較為全面的規(guī)定。該決定的實施大大地解決了我國司法鑒定中出現(xiàn)的混亂局面。其第一條規(guī)定“司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動”，該條規(guī)定明確了司法鑒定的概念，其中有兩個必要條件：一是在訴訟活動中，二是涉及專門性問題。第二條確定了司法鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的登記管理制度。第十條規(guī)定了鑒定人負(fù)責(zé)制度。第十一條規(guī)定了鑒定人出庭制度。此外，有一項需要特別指出的是，第八條規(guī)定了“鑒定機(jī)構(gòu)接受委托從事司法鑒定業(yè)務(wù)，不受地域范圍的限制?！?br/>

　　五、改革醫(yī)療事故鑒定體制的必要性
　　由于多方面的原因，醫(yī)療糾紛的數(shù)量正在迅猛增長。因醫(yī)療糾紛而引起的惡性事件接連發(fā)生。而目前醫(yī)療事故的鑒定體制從合法性、公正性、統(tǒng)一性等方面來講均已不能適應(yīng)社會發(fā)展的要求。
　　《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》（以下簡稱《決定》）是由國家立法機(jī)關(guān)頒布的，屬于國家法律的范疇。而《醫(yī)療事故處理條例》屬于行政法規(guī)，根據(jù)《中華人民共和國立法法》第七十九條的規(guī)定，其效力自然低于《決定》。目前醫(yī)學(xué)會所做的醫(yī)療事故鑒定，除了極少數(shù)用于醫(yī)療事故行政處理的以外，絕大多數(shù)都進(jìn)入了訴訟過程中，更主要的是民事訴訟過程中。根據(jù)《決定》第一條的規(guī)定“司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動”，醫(yī)學(xué)會所做的醫(yī)療事故鑒定在進(jìn)入訴訟過程中時，屬于司法鑒定的范疇，也應(yīng)當(dāng)符合《決定》的要求。
　　《醫(yī)療事故處理辦法》頒布于1987年，在當(dāng)時我國法律較為不完善的情況下，起到了一定的作用。而《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施于2002年，當(dāng)時我國的法律體系已較為完善，在其頒布時就已經(jīng)存在與《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《中華人民共和國行政訴訟法》、《中華人民共和國民法通則》等法律的沖突。在《決定》實施后，更是在多個方面表現(xiàn)出了與《決定》的沖突。
　　1.《決定》規(guī)定鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)由司法行政機(jī)關(guān)實行登記管理制度。而醫(yī)學(xué)會及其參加醫(yī)療事故鑒定的成員，均未經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)登記管理。其鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人的合法性存在嚴(yán)重問題。
　　2.《決定》規(guī)定了司法鑒定受理委托不受地域的限制。醫(yī)學(xué)會受理的醫(yī)療事故鑒定受地域的限制，這正是影響鑒定公正性尤其是地市級醫(yī)學(xué)會鑒定的公正性的重要因素之一。
　　有人針對“老子給兒子鑒定”和“兄弟姐妹間相互鑒定”的評價，提出了如下答辯意見：如果醫(yī)療事故鑒定不由醫(yī)生來做，難道要由不懂醫(yī)的人來做？其他的鑒定不都是由專業(yè)人員來做的么？如建筑工程師才能鑒定建筑工程質(zhì)量，會計師才能進(jìn)行司法會計鑒定。實際上，改革醫(yī)療事故鑒定體制并不是由不懂醫(yī)的人來做醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療過錯鑒定恰恰也是由醫(yī)生（醫(yī)生改成了法醫(yī)）來做的，只不過是發(fā)生了下列變化：進(jìn)行了鑒定人登記，個人對鑒定負(fù)責(zé)，取消了地域限制，鑒定人可以出庭等。而正是這些變化，才能使醫(yī)療事故鑒定的公平公正性大大地提高。實踐當(dāng)中，絕大多數(shù)都認(rèn)為，省級醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論比地市級醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論公正，中華醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論又比省級醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論更為公正，其中的原因之一，就是和地域有關(guān)。
　　3.《決定》規(guī)定了鑒定人負(fù)責(zé)制。醫(yī)學(xué)會的鑒定卻是合議制，集體負(fù)責(zé)制，暗箱操作大行其道。類似的例子是：前些年有些行政機(jī)關(guān)對重大問題和決策實行“集體負(fù)責(zé)制”，在出了問題后相互推諉責(zé)任，受到了人們的不滿和質(zhì)詢?，F(xiàn)在行政機(jī)關(guān)對重大問題和決策都實行行政首長負(fù)責(zé)制了，老百姓稱之為“一把手負(fù)責(zé)制”，是很大的進(jìn)步。
　　4.《決定》規(guī)定了鑒定人應(yīng)當(dāng)在鑒定結(jié)論上簽名或者蓋章。醫(yī)學(xué)會的鑒定則不然。在原來的《醫(yī)療事故處理辦法》實施過程中，衛(wèi)生部《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》規(guī)定：“鑒定委員會的鑒定結(jié)論要以書面形式發(fā)出，內(nèi)容包括：（1）委托鑒定書：單位名稱、負(fù)責(zé)人或個人姓名，與本案病員的關(guān)系。（2）申請鑒定者：單位負(fù)責(zé)人或個人姓名、詳細(xì)住址，與本案病員的關(guān)系。（3）病員一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或家庭住址、住院號、門診號等。（4）病歷摘要及申請鑒定的理由。（5）鑒定委員會分析意見。（6）鑒定結(jié)論（含事件性質(zhì)和等級）。（7）鑒定委員會蓋章及簽發(fā)年、月、日?！边@里沒有規(guī)定鑒定人個人簽名。所有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會都是只有公章，沒有個人簽名，無須鑒定者個人承擔(dān)任何責(zé)任，因此導(dǎo)致許多不正確、不負(fù)責(zé)任的鑒定結(jié)論的出現(xiàn)，引起了公眾（通過各種媒體表示）的強(qiáng)烈不滿，政府不得不對《醫(yī)療事故處理辦法》進(jìn)行修訂，于是出臺了《醫(yī)療事故處理條例》。但是，新的《醫(yī)療事故處理條例》及其配套規(guī)章并沒有將這一做法改變。
　　在目前的司法鑒定中，包括法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定、司法會計鑒定、文書司法鑒定等等，都實行鑒定人員在鑒定報告書上簽名的做法。只有《醫(yī)療事故處理條例》還沒有規(guī)定鑒定人個人應(yīng)在鑒定書上簽名，只有條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還在采用典型的“集體負(fù)責(zé)制”。
　　醫(yī)療事故鑒定結(jié)論沒有鑒定人簽名的做法顯然違背了訴訟法與鑒定相關(guān)的規(guī)定。安徽省高級人民法院于2004年率先對這種做法進(jìn)行了否定?！栋不帐「呒壢嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見》第十七條規(guī)定：“醫(yī)學(xué)會做出的鑒定報告沒有按《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條第三款的規(guī)定簽名或蓋章的，可以要求醫(yī)學(xué)會補(bǔ)簽，醫(yī)學(xué)會不愿補(bǔ)簽的，該鑒定報告不能作為有效證據(jù)使用。出現(xiàn)前款情形后，審理中按照本《意見》第十八條重新組織鑒定?！保ㄗⅲ旱谑藯l即進(jìn)行司法鑒定）應(yīng)當(dāng)說，安徽省高級人民法院的做法是正確的，應(yīng)當(dāng)支持。
5.《決定》規(guī)定了在當(dāng)事人對鑒定意見有異議時鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。而醫(yī)學(xué)會及其參加醫(yī)療事故鑒定的成員不能滿足這一要求，無法履行《民事訴訟法》規(guī)定的鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受詢問的義務(wù)，剝奪了當(dāng)事人詢問鑒定人的權(quán)利。
　　值得一提的是，上述幾項與《決定》不一致的沖突僅見于醫(yī)療事故鑒定，在其他的司法鑒定中尚未發(fā)現(xiàn)類似的沖突。

　　六、改革醫(yī)療事故鑒定體制的設(shè)想
　　由于多方面的原因，醫(yī)療事故鑒定體制的改革已很有必要。其大體做法應(yīng)該是按《決定》的要求建立醫(yī)療過錯鑒定的新體制。
　　在訴訟過程中，需要對醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定的，嚴(yán)格按照《決定》的要求，全部由依法登記的司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人進(jìn)行鑒定。這樣，將消除現(xiàn)有醫(yī)療事故鑒定體制中存在的所有與《決定》的沖突，而完全符合《決定》的要求。事實上，《決定》中已經(jīng)有“法醫(yī)類鑒定”的分類，并且包括法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定和法醫(yī)毒物鑒定。與醫(yī)療糾紛有關(guān)的主要是其中的法醫(yī)臨床鑒定，將醫(yī)療糾紛的鑒定歸入“法醫(yī)類鑒定”是十分準(zhǔn)確的，如更進(jìn)一步歸入“法醫(yī)臨床鑒定”也無可非議。
　　此外，在訴訟過程中，醫(yī)療糾紛是否構(gòu)成事故并不重要，重要的是是否存在醫(yī)療過錯。因此，將醫(yī)療事故的概念改為醫(yī)療過錯更為恰當(dāng)，醫(yī)療事故鑒定也應(yīng)相應(yīng)地改為醫(yī)療過錯鑒定。
　　如果不取消現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定的做法，即醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定的做法，也只能將其鑒定結(jié)論的適用范圍限制在對醫(yī)療事故進(jìn)行行政處理的過程中，而不能用于除此之外的訴訟過程中。從保持法律的統(tǒng)一性來講，還是取消現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定的做法為好。
　　由于《中華人民共和國刑法》第三百三十五條有關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定體制的改革也會對此產(chǎn)生影響。三百三十五條中并沒有“醫(yī)療事故”的字樣，是《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行

　　七、醫(yī)療事故鑒定體制改革的意義
　　將舊的醫(yī)療事故鑒定體制改為新的醫(yī)療過錯鑒定體制，將在多方面產(chǎn)生積極的影響。一是解決法律沖突，保持法律體系的統(tǒng)一性和法律的權(quán)威性。二是提高醫(yī)療過錯鑒定的公正性和公信力，是實現(xiàn)社會公平正義的必然要求，可減少醫(yī)患關(guān)系方面惡性事件的發(fā)生。三是提高司法效率。實踐中，一些患者一方在拿到不是醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論后，并不是對此認(rèn)可，而是另行請求司法鑒定。這對司法效率的提高也是一個很大的障礙。