關(guān)于患者程某某死亡醫(yī)療事故鑒定的陳述意見

尊敬的四平市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)及各位專家：

我受患者程某某親屬的委托和吉林輔民律師事務(wù)所的指派，代表患者家屬參加今天的鑒定會(huì)。會(huì)前，我認(rèn)真查閱了有關(guān)病歷和相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，同時(shí)，我還特意征求了有關(guān)專家對此事故的意見和看法。綜合全部事實(shí)和醫(yī)療常規(guī)及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，患方認(rèn)為：四平市xx醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在為患者程某某的搶救治療過程中，嚴(yán)重違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范和常規(guī)；導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果。依法構(gòu)成醫(yī)療事故。事實(shí)與理由如下：

一、院方存在嚴(yán)重過失。

院方主要存在以下過錯(cuò)：

（一）聘用無執(zhí)業(yè)資格人員為住院醫(yī)生。

本次為患者住院醫(yī)生是張某某，但據(jù)了解張某某沒有醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)資格。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第八條：“國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度?！钡谑臈l：“未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！比欢悍酱_雇傭了沒有取得任何資格的張某某作為患者程某某的主治醫(yī)生和手術(shù)的助手醫(yī)生，嚴(yán)重違反了法律規(guī)定。事實(shí)上張某某以醫(yī)師名義執(zhí)業(yè)已經(jīng)至少兩年多了，我們有相關(guān)證據(jù)予以證明：即在2008年4月4日到4月12日患者的姐姐程某闌尾炎手術(shù)時(shí)的住院醫(yī)生就是張某某（我們已向醫(yī)學(xué)會(huì)各位專家提交了程某的住院病歷復(fù)印件，該病歷上明確寫明“住院醫(yī)生張某某”。

（二）延誤治療。

患者程某某和其他兩名患者于2009年12月29日2點(diǎn)多被他人刺傷腹部，2點(diǎn)50分三名患者被120送往神農(nóng)醫(yī)院門診部，3點(diǎn)10分入外一科，3點(diǎn)40分院方給其中一名患者劉某某作檢查（有劉某某交款收據(jù)為證）。根據(jù)病歷病程記錄顯示：程某某4點(diǎn)30分入外一科住院，6點(diǎn)20分做常規(guī)檢查，6點(diǎn)40分各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完畢，各項(xiàng)檢查結(jié)果已回報(bào)，待手術(shù)治療。7點(diǎn)40分開始手術(shù)，10點(diǎn)45分手術(shù)完畢。

以上可以看出：從患者到醫(yī)院開始到做檢查近4個(gè)小時(shí)，且在等待的過程中沒有進(jìn)行輸液消炎治療。至做手術(shù)前共計(jì)耗時(shí)近5個(gè)小時(shí)，從術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備完成到進(jìn)手術(shù)室手術(shù)等待1個(gè)小時(shí)。腹部結(jié)腸外力損傷是需要及時(shí)手術(shù)治療的，否則繼發(fā)腹膜炎特別是泛發(fā)性腹膜炎是必然的結(jié)果。特別是已經(jīng)形成泛發(fā)性腹膜炎的情況下更需及時(shí)搶救治療。而院方確是如此的工作效力，從患者到醫(yī)院至手術(shù)開始長達(dá)5個(gè)多小時(shí)，還算急診嗎？這樣能不耽誤治療嗎？因此，院方延誤治療是不言而喻的。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！钡谌龡l：“無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。”根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條：“對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！币虼?，無論是什么理由也不該在這么長的時(shí)間內(nèi)沒有及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

（三）手術(shù)中清理腹腔不徹底。

根據(jù)《手術(shù)記錄》顯示：“用絲線縫合包埋后，用溫鹽水及紗布清理腹腔。”但根據(jù)醫(yī)療常規(guī)，在已經(jīng)診斷為泛發(fā)型腹膜炎的情況下，“應(yīng)當(dāng)用大量生理鹽水和抗生素沖洗腹腔并放置抗生素溶液?！边@樣才能保證將污染物清理干凈。用溫鹽水和紗布清理是不可能達(dá)到目的的。

（四）引流不成功。

將腹腔內(nèi)的污染物或者感染體液引流出來是防止進(jìn)一步感染的有效方法之一，而院方在為患者治療的過程中，引流管沒有起到應(yīng)有的引流作用，更沒有向患者家屬交代患者躺的姿勢，指使其腹腔內(nèi)的污染物或者感染體液沒有及時(shí)引流，導(dǎo)致腹部腫脹更加嚴(yán)重，炎癥更加泛濫病情加重，直至死亡。

（五）造瘺沒起作用。

院方雖然給患者做了造瘺手術(shù)但造瘺沒有起到已有的作用，沒有排除任何糞便及物體。

（六）抗生素等藥物應(yīng)用不當(dāng)。

本次院方給患者治療使用的抗生素是：注射用安曲南和奧硝唑注射液。這兩種抗生素是否能夠有效地治療泛發(fā)型腹膜炎呢？是否適合于該患者呢？是否存在配伍禁忌呢？

根據(jù)《奧硝唑注射液說明書》記載：【禁忌】3、“禁止用于慢性酒精中毒患者?！倍颊叽_系醉酒后被刺傷的患者，是禁止使用該藥品的。

同時(shí)，該藥物說明書記載：【藥物相互作用】3、“巴比妥類藥、雷尼替丁和西咪替丁等藥物可使奧硝唑加速消除而降效，并可影響凝血，因此，應(yīng)禁忌和用?！比欢?，院方在給患者使用奧硝唑注射液的同時(shí)使用西咪替丁，這樣不僅抗炎效果降低，并影響凝血。

根據(jù)《注射用安曲南使用說明書》記載：【注意事項(xiàng)】2、“可與氯霉素磷酸酯、硫酸慶大霉素、硫酸妥布霉素、頭孢唑啉鈉、氨卡青霉素鈉聯(lián)合使用，但和萘呋西林、頭孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。”3、“使用前，請?jiān)旈喪褂谩！北舅幤芬呀?jīng)明確說明了可以聯(lián)合使用的抗生素類別，并且列舉的后面沒有等字，這說明除了列舉的藥物可以配伍外禁止與其他藥物配伍。而且，還特別強(qiáng)調(diào)使用前請?jiān)旈喪褂?。更?qiáng)調(diào)“禁止和甲硝唑配伍”，而院方確用安曲南與奧硝唑配伍，請問有什么依據(jù)嗎？

根據(jù)《地塞米松注射液使用說明書》記載：【禁忌癥】、“內(nèi)臟手術(shù)患者一般不宜使用?！薄舅幬锵嗷プ饔谩俊?/span>2、與水楊酸類藥物合用，增加其毒性；3、可減弱抗凝血?jiǎng)?/span>4、與利尿劑合用可引起低血鉀癥，應(yīng)注意用量。”而本案患者剛剛做完內(nèi)臟手術(shù)，且頻繁使用利尿劑的情況下，是否可以使用地塞米松呢？

綜上：院方在藥物的使用上和配伍上存在嚴(yán)重禁忌，導(dǎo)致藥物不僅沒有發(fā)揮治療作用，反而加重病情。

（七）護(hù)理不利。

根據(jù)《護(hù)理工作制度》院方將護(hù)理級別定為一級護(hù)理本身就不正確，事實(shí)上在診斷時(shí)就已經(jīng)明確為“泛發(fā)性腹膜炎”該病十分危險(xiǎn)，且遲遲沒有手術(shù)，又進(jìn)行了幾個(gè)小時(shí)的手術(shù)，屬于高危病人，特別是到了后期理所當(dāng)然應(yīng)當(dāng)進(jìn)行特級護(hù)理。即使是一級護(hù)理：也應(yīng)當(dāng)每隔30分鐘巡視一次并不斷調(diào)整臥床的姿勢，以達(dá)到充分引流的效果，然而，院方護(hù)士卻沒有做到以上護(hù)理要求。

（六）病歷資料不全，且有互相矛盾之處。

院方給患方復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)齊全，但院方?jīng)]有給患方復(fù)印，手術(shù)自愿書，體溫記錄，麻醉記錄等等，違反規(guī)定。

二、造成患者死亡的結(jié)果。

根據(jù)四平市公安局司法鑒定中心（四）公（尸）鑒（檢）字【2010】003號《鑒定文書》記載：“三結(jié)論：1、根據(jù)尸體檢驗(yàn)、病理學(xué)組織檢查及毒物檢查死者腹部臟器呈化膿性炎癥改變，結(jié)合病歷記載，死者應(yīng)系腹部損傷致腸管破裂引起腹膜炎導(dǎo)致感染性休克而死亡。”

三、院方在給患者診斷、治療過程中的重大過錯(cuò)與造成患者死亡之間具有因果關(guān)系。

根據(jù)醫(yī)療常規(guī)和規(guī)范，對于外傷引起的腹膜炎的有效治療方法是：1、及時(shí)手術(shù)縫合創(chuàng)口，并徹底清洗腹腔；2、放置引流管有效引流導(dǎo)出污染物和感染體液；3、有效抗炎治療等。然而，本案中院方在為患者手術(shù)治療過程中，既沒有及時(shí)手術(shù)，也沒有徹底清洗腹腔，還沒有做好引流，更沒有有效地合理的使用及配伍使用藥物；更為嚴(yán)重的是院方既然雇傭無任何證件的人員作為患者的治療醫(yī)生。是導(dǎo)致患者病情惡化死亡的直接原因。院方的這些過錯(cuò)與患者死亡之間存在明顯的因果關(guān)系。

綜上所述：院方在給患者診斷、治療的過程中存在嚴(yán)重的醫(yī)療過失行為，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。且與造成患者死亡之間具有因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條規(guī)定，我們認(rèn)為構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)患者死亡事故的全部責(zé)任。

以上意見提請各位專家在評議時(shí)給予充分考慮！

代理人：吉林輔民律師事務(wù)所律師徐永平

2010年3月1日

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