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茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限*司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)：
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｜ 保險(xiǎn)種類 ｜ ｜
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｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜ 與被保險(xiǎn)人關(guān)系 ｜ ｜
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｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
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｜被保險(xiǎn)｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜
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｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
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｜ 保險(xiǎn)年期 ｜ ｜ 保險(xiǎn)份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜ ｜領(lǐng)取日期｜ ｜
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｜ 領(lǐng)取年齡 ｜ ｜ 領(lǐng)取方式 ｜ ｜領(lǐng)取金額｜ ｜
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｜ 保險(xiǎn)期限 ｜ 自 年 月 日中午１２時(shí)起至 年 月 日中午１２時(shí)止 ｜
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｜ 基本保險(xiǎn)金額 ｜ 附加保險(xiǎn)金額 ｜
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｜ 意外傷殘保額 ｜ ｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜
｜ 意外身故保額 ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 疾病傷殘保額 ｜ ｜ 費(fèi)率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 滿期保險(xiǎn)金額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 生存給付金 ｜ ｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 費(fèi) 率 ｜ ｜ 費(fèi)率 ｜ ｜
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｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜ ｜
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｜ 保險(xiǎn)本金 ｜ ｜
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｜ 繳費(fèi)形式 ｜一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
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｜ 付款方式 ｜ ｜ 幣 種 ｜ ｜
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｜ 開(kāi)戶銀行 ｜ ｜ 帳 號(hào) ｜ ｜
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｜特別約定： ｜
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｜被保險(xiǎn)人健康狀況： ｜
｜ １．目前尚在病假中 □有□無(wú) ｜
｜ ２．因病休或因病減輕勞動(dòng)量 □有□無(wú) ｜
｜ ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無(wú) ｜
｜ ４．有無(wú)嚴(yán)重病史 □有□無(wú) ｜
｜ ５．癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無(wú) ｜
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｜投保人是否健康 □是□否 ｜
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｜投保聲明： ｜
｜ １）本投保單所填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜
｜成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。 ｜
｜ ２）本投保單方格內(nèi)填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 ｜
｜ ３）保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶在起保日最 ｜
｜后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā) ｜
｜生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
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（以下由保險(xiǎn)公司填寫(xiě)）
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｜審核意見(jiàn)： ｜
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｜ 審核人（簽章） 公司章 ｜
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｜保險(xiǎn)單號(hào)碼： 簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
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