事故時(shí)間________________年___月___日___時(shí)___分

事故地點(diǎn)________________



A?姓名________________駕駛證檔案編號(hào)或住址________________電話________________


交通方式________________車號(hào)______________保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________




B?姓名________________駕駛證檔案編號(hào)或住址________________電話________________


交通方式________________車號(hào)______________保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________





事故事實(shí)：


當(dāng)事人A由___向___行駛，當(dāng)事人B由___向___行駛。因當(dāng)事人A___有《通告》第八條第___項(xiàng)過錯(cuò)行為，當(dāng)事人B___有《通告》第八條第___項(xiàng)過錯(cuò)行為，造成A車_________位置與B車____________位置接觸。



當(dāng)事人簽字：A____________;?B?____________




賠償協(xié)議：


1.?當(dāng)事各方共同駕事故車輛到A方保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。
2.?當(dāng)事人A同意______日內(nèi)將當(dāng)事人B車修復(fù)。
3.當(dāng)事人A同意賠償當(dāng)事人B事故損失費(fèi)_______________元（大寫）；?付款情況_________。

當(dāng)事人簽字：A____________?；B____________。




說明：

1.撤除現(xiàn)場(chǎng)前，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫事故事實(shí)一欄以上的部分。填寫完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

2.撤除現(xiàn)場(chǎng)后，協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后，當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

3．當(dāng)事人對(duì)事故事實(shí)及成因有爭(zhēng)議不即行撤離現(xiàn)場(chǎng)，或者協(xié)商賠償事宜未達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)警等候處理。

4.當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議一方不履行的，另一方當(dāng)事人可持本《當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

延伸閱讀：

交通事故責(zé)任認(rèn)定書

交通事故案例