申請人：_______________________________________________________________

：_______________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________職務(wù)：___________電話：_____________

委托代理人：__________________工作單位：____________________

性別：________________年齡：____________________

職務(wù)：________________電話：____________________

被申請人：___________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________職務(wù)：______________電話：________________

委托代理人：_________________工作單位：____________________________

性別：______________年齡：_____________________

職務(wù)：______________電話：_____________________

仲裁請求：

　 (1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經(jīng)濟(jì)損失__________元；

　 (2)仲裁費(fèi)用由被申請人負(fù)擔(dān)。

事實與理由：

(事實經(jīng)過)_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

(要求被申請人承擔(dān)責(zé)任的理由)

此致
　_________仲裁委員會




申請人：_________




　(蓋章)



________年____月____日


附：1．______________

2．______________




法定代表人身份證明書


同志，在我單位任
職務(wù)，是我單位法定代表人，特此證明。





　 單位全稱(蓋章)



　 年
月
日

附：該法定代表人住所：


電
話：


注：企業(yè)事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體法人的主要負(fù)責(zé)人為本單位的法定代表人。


姓名：
性別：
　 籍貫：


出生年月：
　工作單位：


家庭地址：
　郵政編碼：


聯(lián)系電話：
　身份證號碼：




　 年
月
日