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寧波
麻醉合同
病歷號(hào)碼：_________
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實(shí)施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)麻醉：
一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：
_________。
二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)（參閱背面麻醉說(shuō)明書(shū)）：
_________。
貴院實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書(shū)人（簽章）：_________
身份證號(hào)碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的，可由其家屬簽署。
二、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)與病人的關(guān)系。
三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明并再簽署同意書(shū)，始得為之。
四、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書(shū)。
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喬陽(yáng)萍律師，法律碩士，陜西省律師協(xié)會(huì)會(huì)員，執(zhí)業(yè)于陜西圣拓律師事務(wù)所。尤其擅長(zhǎng)房屋買(mǎi)賣(mài)、民間借貸、婚姻家事、勞動(dòng)等領(lǐng)域糾紛，喬律師以扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的專業(yè)態(tài)度從事法律服務(wù)多年，贏得廣大當(dāng)事人的信賴與好評(píng)。
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