原告：

住址：______市______路______號。

電話：

被告：

住所：______市______路______號。

電話：

訴訟請求：

一、判令被告向原告支付人身損害賠償金______ 元（具體詳見清單）;

二、判令被告向原告支付精神損害賠償費______元;

三、賠償原告助動車損失費______元;

四、本案訴訟費由被告承擔(dān)。

事實與理由：

______年______月______日下午______，當(dāng)原告在上班途中，騎助動車正常行經(jīng)______市______路與______路交叉路口時，遭遇被告胡___駕駛的小客車（牌號為_______________）右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往 醫(yī)院治療，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)______公安分局交巡警支隊認(rèn)定，被告對上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任（見證據(jù)1）。原告又于______年______月______日，經(jīng)______鑒定中心傷殘評定，確認(rèn) “路交通事故致______，遺留______，______功能障礙，屬______級傷殘” （見證據(jù)______）。又于______年______月______日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

原告______受傷， 醫(yī)院于______年______月______日出曾出具入院通知書，要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費用高達(dá)______萬余元，且當(dāng)時原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機會（見證據(jù)______）。現(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常______、______、______等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動車報廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失______元。

綜上所述，原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

______人民法院

具狀人（簽名）：

____________年___月___日

附件：

1、本訴狀副本_____份。

2、證據(jù)____份，共_____頁。

3、原告的身份證復(fù)印件。

4、被告的信息資料。