各位家長：

大家好！

為了幫助您的孩子順利完成寒假作業(yè)，根據(jù)___________規(guī)劃方案，經(jīng)___________研究決定，集中對___________年級共計招生_____名學生，編為_____個輔導班，選聘輔導教師，為他們提供無差別的寒假作業(yè)課業(yè)輔導，使他們度過一個有益、充實而安全的假期。為保證在輔導期間孩子的人身財產(chǎn)安全，特要律霸網(wǎng)生和家長明確以下要求。

一、輔導時間安排

1．輔導分為兩個階段，每階段連續(xù)輔導_____天，中間休息_____天，到__________結束。

2．作息時間：上午_____到校，中午_____放學；下午_____到校，下午_____結束并打掃衛(wèi)生，_____放學。

二、學生輔導期間安全協(xié)議

1．家長要時刻教育學生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實做到有效地保護自己。

2．家長要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進入輔導班。

3．家長要監(jiān)督孩子按時上學和回家，有事或有病時一定要由家長寫請假條（或由家長親自打電話說明原因），并保證孩子不在路上逗留、不追爬車輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的孩子在輔導期間有1天曠課或3次以上遲到行為，則取消輔導資格。

4．對于及路途較遠的學生，家長應該全程、親自、按時接送孩子上學、回家，以免孩子在上學或放學路上發(fā)生意外；其他孩子家長應該教育自己的孩子與參加輔導的鄰近的孩子一起結伴而行。

5．學生在輔導期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任；他人故意侵害學生的，由侵害人承擔責任；學生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學生及其法定監(jiān)護人承擔相應責任。學生在輔導班外的安全（包括未到班時）由學生自己和家長負責。

6．輔導期間，原則上謝絕家長來訪。輔導期間有事請假，必須由家長親自或電話請假，如果沒有履行請假手續(xù)私自帶離，期間發(fā)生的安全責任輔導班概不負責。

7．協(xié)議有效期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日終止。

8．其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令（第12號）《學生傷害事故處理辦法》中的相關規(guī)定執(zhí)行。

學生簽字：__________（同意）

家長簽字：__________（同意）

________年_______月_______日