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寧波
學生安全責任協(xié)議書
甲方：**市***高中
乙方：（）年級班監(jiān)護人：
為了確保學生人身安全，建議所有學生在校住讀。但由于個別原因不能在校住讀的學生，確保學生在校外的人身安全，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，協(xié)議如下：
由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或第三人承擔責任。
１、學生自行上學、放學或返校、離校途中發(fā)生的事故。
２、學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發(fā)生的。
３、學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規(guī)章制度擅自離校期間發(fā)生的：
４、在放學或放假期間，學生自行到?；顒踊蛘咦孕袦魧W校期間發(fā)生的：
5、學生在外自我傷害造成傷殘、死亡的：
6、學生在外自身或者學生之間原因造成的：
7、學生違反學校紀律與規(guī)章制度，經(jīng)學校教育拒不改正，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的：
8、除學校和學生以外第三人造成的：
9、不可抗力造成的
10、形依法應當由監(jiān)護人或第三人承擔責任的其他情。
三、協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
四、協(xié)議有效期為年月日——年月日
甲方（公章）甲方代表（簽字）：
乙方代表（簽字）：
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