甲方:

乙方：

為了豐富學生暑假生活，確保學生在暑假音樂輔導班學習期間的安全，強化家校合作，明確安全責任，根據(jù)中華人民共和國教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本輔導班實際，經(jīng)甲乙雙方就委托輔導事宜協(xié)商一致，簽訂如下安全協(xié)議，共同遵守，認真履行。

一、為滿足學生及家長要求，甲方在暑假期間免費義務(wù)開辦音樂輔導班。本輔導班授課地址在浚縣學校院內(nèi)。因條件有限，甲方不負責本輔導班學員的食宿和接送工作。

二、乙方屬于自愿要求參加本輔導班。乙方對于學生參加本輔導班期間的安全，應積極負責、主動負責，切實履行好監(jiān)護人職責。

三、甲方承擔本輔導班授課時間學生在校期間的安全常識提醒和安全管理責任暑假輔導班安全協(xié)議書暑假輔導班安全協(xié)議書。

四、本輔導班授課期間，乙方履行學生上、下學接送及課時安排以外的安全監(jiān)護責任，保證學生按時到校，按時離校，不遲到，不早退，不曠課。并承擔在學生上、下學接送及課時安排以外所發(fā)生的各類安全事故責任。如家長因故不能親自接送的，須以書面委托書形式委托他人，由被委托人代為行使乙方的安全職責。學校及本輔導班工作人員不承擔一切連帶責任。

五、本輔導班授課期間，學員實行請銷假制度暑假輔導班對于學員確需請假的，應由其家長或監(jiān)護人親自到校，提前向本輔導班負責老師遞交書面請假條，并及時銷假。否則，乙方承擔全部安全責任和其他責任。

六、在本輔導班安排規(guī)定的授課時間內(nèi)，未經(jīng)本輔導班負責老師書面簽字批準，學生在校期間不準擅自采取任何方式到校院外進行活動;放學后要立即回家;未經(jīng)本輔導班負責老師批準，不得無故滯留學校。否則，乙方承擔全部安全責任。

七、學員在本輔導班學習期間，如故意尋釁滋事，打架斗毆，或不自覺遵守各類安全規(guī)定，或隨意違反安全常識的，由此而產(chǎn)生的一切后果和安全責任，均由當事人自負，乙方則承擔連帶經(jīng)濟責任

八、本輔導班每星期一、二、三、四、五為授課時間;每星期六、日為休息時間;學員上學、放學及接送時間為：上午7:00到校，11：30離校;下午15:00到校，18:30離校暑假輔導班安全協(xié)議書合同范本。

九、本協(xié)議有效期限為：自_____年___月___日起至_____年___月___日止。協(xié)議期滿后，自動失效。

十、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商，并以書面形式確定。

十一、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。

甲方：XXX學校(蓋章)

_____年___月___日

乙方：學生家長或監(jiān)護人(簽字)

學生簽名：

_____年___月___日

乙方聯(lián)系方式：