________年____月____日___時(shí)，在___省(市)___市___區(qū)___街___號(hào)本公司第__會(huì)議室召開第__屆第__次臨時(shí)股東大會(huì)。截至過戶停止日，本公司共發(fā)行股份___股，其中有表決權(quán)的股份___股。出席本次會(huì)議股東共___名，代表股份___股。其中有表決權(quán)的股份___股。出席代表有表決權(quán)股份數(shù)符合本公司章程第55條的規(guī)定(此句為到境外上市的公司用)。

___時(shí)整，會(huì)議主席、本公司董事長___先生宣布開會(huì)。會(huì)議開始討論議題并通過決議。

第一個(gè)議題：解散本公司。

董事___先生代表董事會(huì)向大會(huì)報(bào)告，由于______原因，本公司經(jīng)營陷于困境，自________年____月以來實(shí)際上處于休業(yè)狀態(tài)，雖經(jīng)董事會(huì)多方努力，仍未使公司出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，故建議公司解散。

報(bào)告后，與會(huì)者進(jìn)行了認(rèn)真地討論。股東___先生就___問題提出質(zhì)詢，報(bào)告人對(duì)質(zhì)詢作出了解答。之后，以舉手方式進(jìn)行了表決。與會(huì)者(___票同意___票反對(duì)___票棄權(quán))通過了解散公司的決議。

第二個(gè)議題：選任清算組。

董事___先生向大會(huì)報(bào)告，建議會(huì)議任命董事會(huì)全體董事，加上公司總經(jīng)理、監(jiān)事會(huì)主席及___名職工組成清算組。與會(huì)者經(jīng)簡短討論，股東___及___先生建議以無記名投票方式選任清算

組。會(huì)議主席予以認(rèn)許。語匯者以無記名投票方式選舉下列人為清算組成員。

姓名身份得票___董事全票___董事__票___監(jiān)事會(huì)主席全票___職工全票……

上列清算組成員已以書面形式承諾就職。

會(huì)議責(zé)成___先生為召集人，在會(huì)后___天內(nèi)召集清算組會(huì)議，選舉產(chǎn)生清算組代表人。

___時(shí)___分會(huì)議主席宣布散會(huì)。

會(huì)議主席(簽名)出席董事(簽名)

________年____月____日

記錄人(簽名)