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寧波
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：×××公司名稱法定代表人：××××被申請(qǐng)人：×××
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。
2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實(shí)和理由
××××年××月××日×××駕駛黑A×××號(hào)××牌小型越野車在××××三道街將被申請(qǐng)人×××撞傷，事故發(fā)生后，×××到××省武警總隊(duì)醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至×××醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院××天。申請(qǐng)人×××認(rèn)為被申請(qǐng)人×××多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請(qǐng)予以準(zhǔn)許。
此致
×××中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：×××
________年____月____日
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