患方當事人姓名:性別:年齡:民族:職業(yè):電話:住址:申請調(diào)解的糾紛事實:
申請調(diào)解的爭議要點及理由:
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人:
申請日期:________年____月____日
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