檢測編號(hào)：________________________

委托單位：________________________

地址：____________________________

郵政編碼：________________________

聯(lián)系人：__________________________

電話：____________________________

傳真：____________________________

生產(chǎn)單位：________________________

產(chǎn)品名稱：________________________

商標(biāo)：____________________________

規(guī)格型號(hào)：________________________

樣品批號(hào)：________________________

檢驗(yàn)依據(jù)：________________________

樣品數(shù)量：________________________

來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣

樣品存儲(chǔ)：________________________

特殊要求：□ 無 □ 有

檢驗(yàn)項(xiàng)目　□ 全項(xiàng)目□ 部分項(xiàng)目

檢驗(yàn)類別

1．委托檢驗(yàn)2．注冊檢驗(yàn) 3．注冊換證檢驗(yàn)4．進(jìn)口注冊檢驗(yàn) 5．認(rèn)證檢驗(yàn)6．認(rèn)證監(jiān)督檢驗(yàn) 7．監(jiān)督抽查檢驗(yàn)8．其它

委托方提供的資料

□標(biāo)準(zhǔn)； □抽樣單； □外檢報(bào)告；□合同； □其它

樣品是否保密：□是□否

樣品是否回收：□是（設(shè)備樣品檢畢保存二個(gè)月過期中心有權(quán)處理） □否

取報(bào)告方式：　□自取 □郵寄

樣品狀態(tài)：________________________

分包項(xiàng)目及單位：__________________

檢驗(yàn)費(fèi)__________________________元

收費(fèi)情況：________________________

報(bào)告預(yù)期提交日期__________________

備注

合同規(guī)約

1．本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份。2．委托方應(yīng)提供有關(guān)技術(shù)資料,對(duì)委托單內(nèi)容準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。3．本單同時(shí)為取報(bào)告及退樣憑證。4．送樣檢驗(yàn)中心只對(duì)來樣負(fù)責(zé)。5．送檢應(yīng)先交費(fèi),未交費(fèi)前恕不告知檢驗(yàn)結(jié)果。6．若中斷檢測,費(fèi)用按實(shí)際完成項(xiàng)目計(jì)算。

委托人及日期：____________________

承辦人及日期：____________________

領(lǐng)樣單位：________________________

數(shù)量：____________________________

領(lǐng)樣日期：________________________

樣品狀態(tài)：________________________

報(bào)告順序：________________________

領(lǐng)樣人簽字：______________________

退樣數(shù)量及日期：__________________

簽字

一室：____________________________

共______頁第______頁

二室：____________________________

共______頁第______頁

三室：____________________________

共______頁第______頁

四室：____________________________

共______頁第______頁

要求報(bào)告完成日期：________________

收報(bào)告人及日期：__________________

留樣地址：________________________

留樣日期：________________________

銷毀批準(zhǔn)人及日期：________________

銷毀人及日期：____________________

備注：

聯(lián)系地址：________________________

郵政編碼：________________________

電話：____________________________

傳真：____________________________

收款單位：________________________

開戶行：__________________________

帳號(hào)：____________________________