樣式１　　　　　　　　　　 賠償申請書

　　　　?。ü┫蛸r償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會申請賠償時用）

賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚱渌M織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址）
　　被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）。
　?。ㄏ蛉嗣穹ㄔ嘿r償委員會申請作出賠償決定，有復(fù)議機(jī)關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）
　　賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由），請求××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請賠償?shù)木唧w要求）。
　?。ㄊ聦嵟c理由：……）。
　?。ㄏ蛉嗣穹ㄔ嘿r償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確認(rèn)、決定或復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議情況）

　　　　　　此致
　　　　　　　　　　××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會名稱）
　　附：有關(guān)法律文書及證明材料

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　賠償請求人（簽名或單章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日

　樣式２　　　　　　　　 口頭申請賠償?shù)怯洷?/p>

┌────────┬──────────────────────────┐
│口頭申請賠償日期│　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　 │
├────────┼──────────────────────────┤
│　　　　　　　　│姓名　　　　　性別　　　　　　　年齡　　　　　　　　│
│ 賠償請求人　　 ├──────────────────────────┤
│　　　　　　　　│職業(yè)（工作單位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　├──────────────────────────┤
│　　　　　　　　│住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼──────────────────────────┤
│ 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼──────────────────────────┤
│ 復(fù)議機(jī)關(guān)　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼──────────────────────────┤
│ 確認(rèn)情況　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼──────────────────────────┤
│賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情況（決定賠償、│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│不予賠償、逾期不│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│作決定、不予受理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│）　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼──────────────────────────┤
│復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議情況│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼──────────────────────────┤
│賠償請求人的要求│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│、事實根據(jù)和理由│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────┴──────────────────────────┘

　　　　　填表人　　　　　　　　　　　　　請求人簽名（蓋章）

　樣式３　　　　　　　　　××××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　 受理案件通知書
　　　　　　　　　　　　 （供通知賠償請求人用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄙr字第××號

××××（賠償請求人姓名或名稱）：
　　你（或你單位）于××××年××月××日以……（申請賠償?shù)陌赣桑橛桑蟊驹骸ㄉ暾堎r償?shù)木唧w要求）。經(jīng)審查，你（或你單位）的賠償申請符合《中華人民共和國國家賠償法》第××條的規(guī)定，本院決定立案。（如有事項需通知當(dāng)事人，寫明“現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：”）


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　?。ㄋ瓦_(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式４　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　 受理案件通知書
　　　　　　　　　　　　 （供通知賠償請求人用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄎr字第××號
××××（賠償請求人姓名或名稱）：
　　你（或你單位）因……（申請賠償?shù)陌赣桑┥暾垺ㄙr償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，……（寫明不服××××機(jī)關(guān)×字第×號決定，或者向××××賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請，××××逾期未作決定，向××××復(fù)議機(jī)關(guān)申請復(fù)議，復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作出決定等情況）向本院賠償委員會申請作出賠償決定，經(jīng)審查，你（或你單位）的申請符合法定立案條件，本院賠償委員會決定立案審理。（如有事項需通知當(dāng)事人，寫明“現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：”）


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　?。ㄋ瓦_(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式５　　　　　　　　　××××人民法院

　　　　　　　　　　　　　 不予受理案件通知書
　　　　　　　　　 （供人民法院賠償案件審查立案時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄙr通字第××號
××××（賠償請求人姓名或名稱）：
　　你（或你單位）因……（申請賠償?shù)陌赣桑┥暾埍驹骸ㄕ埱筚r償?shù)木唧w事項）。經(jīng)審查認(rèn)為，你（或你單位）的賠償申請不符合……（寫明所依據(jù)的法律規(guī)定），決定不予受理。
　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　?。ㄋ瓦_(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式６　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　 不予受理案件通知書
　　　　　　　　　 （供人民法院賠償案件審查立案時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠通字第××號
××××（賠償請求人姓名或名稱）：
　　你（或你單位）因……（申請賠償?shù)陌赣桑┥暾垺ㄙr償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，于××××年××月××日向本院賠償委員會申請作出賠償決定。經(jīng)審查認(rèn)為，你（或你單位）的賠償申請不符合《中華人民共和國國家賠償法》第××條規(guī)定的條件，（需寫明理由的，寫明理由）決定不予受理。
　　特此通知

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院?。?br/>
　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式７　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　 通知書
　　　　　　　　?。ü┩ㄖr償義務(wù)機(jī)關(guān)和復(fù)議機(jī)關(guān)時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄎr字第××號

××××：（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）：
　　……（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請賠償?shù)陌赣桑┥暾埬銌挝毁r償一案，……（寫明不服××××賠償義務(wù)機(jī)關(guān)×字第×號××決定，或向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請賠償逾期未作決定，或向復(fù)議機(jī)關(guān)申請復(fù)議，復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定等情況）向本院賠償委員會申請作出賠償決定，本院賠償委員會決定立案審理?，F(xiàn)隨文發(fā)送賠償申請書副本一份，并將有關(guān)事項通知如下：（如交法定代表人身份證明書、委托代理書、調(diào)取案卷等事項）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院?。?br/>
　?。ㄋ瓦_(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式８　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　 通知書
　　　　　　　　　　　　 （供調(diào)查案件事實時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄎr字第××號

××××（賠償請求人、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)或有關(guān)證人姓名）：
　　本院賠償委員會受理賠償請求人……（姓名或名稱）申請……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，定于××××年××月××日××?xí)r××分在……（地點）進(jìn)行調(diào)查，請準(zhǔn)時參加。
　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　　（送達(dá)本通知書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式９　　　　　　關(guān)于……（寫明賠償請求人姓名

　　　　　　　　　　　或名稱和案由）一案的審理報告
　　　　　　　　?。ü┤嗣穹ㄔ嘿r償委員會審理案件時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號

　一、案件的由來
　　……（寫明賠償請求人的姓名）不服……（寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）××××年××月××日作出的（××××）××字第××號決定（或者復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議決定，或逾期未作決定），向本院賠償委員會提出賠償申請。

　二、賠償請求人的基本情況及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)的名稱
　　……（分項寫明賠償請求人的基本情況，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)的名稱、法定代表人、委托代理人）。

　三、賠償請求人的申請事項及理由
　　……（寫明賠償請求人提出申請事項的依據(jù)，所陳述的事實及其申請的理由。對此部分應(yīng)作出必要的歸納，力求簡明扼要）。

　四、申請的賠償案件確認(rèn)情況、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況以及復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議情況（或逾期未作決定、復(fù)議決定的情況）
　　……（簡要寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)違法侵權(quán)確認(rèn)情況、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)對賠償申請作出的決定情況，或逾期未作決定的情況。復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議情況，或逾期未作復(fù)議決定的情況）。

　五、承辦人審查認(rèn)定的事實及依據(jù)
　　……（詳細(xì)寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)原違法侵權(quán)的事實以及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)依法確認(rèn)后復(fù)議機(jī)關(guān)確認(rèn)的違法侵權(quán)事實及證據(jù)、法律根據(jù)；賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)賠償或不予賠償?shù)氖聦崱⒆C據(jù)、理由以及法律根據(jù)。詳細(xì)寫明經(jīng)過查證，原賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實哪些是正確的或全部是正確的，有哪些可靠的證據(jù)可以充分證明；哪些是錯誤的或是全部錯誤的，有哪些足以否定的理由和根據(jù)等）。

　六、應(yīng)當(dāng)報告的其他情況
　　……（寫明與本案有關(guān)的，尤其是與案件的處理有直接關(guān)系的情況，有什么問題就寫什么問題，沒有就不寫）。

　七、承辦人提出的處理意見及理由
　　……（寫明根據(jù)認(rèn)定的事實，遵照有關(guān)的法律、法規(guī)，對賠償請求人的申請及其理由能否成立，作出全面的分析評定；對于原賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)的決定是否正確，是全部正確或者部分正確，哪些部分有錯誤或者全部錯誤，理由和根據(jù)有哪些，作出全面的分析評定。并在分析評定的基礎(chǔ)上引述法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，提出處理意見。對于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)的決定適用法律正確，處理方式得當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)予以維持；對于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)的決定適用法律錯誤，或者處理方式不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)予以撤銷或變更；對于經(jīng)依法確認(rèn)有賠償法第十五條、第十六條、第三十一條規(guī)定情形之一，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定的，應(yīng)當(dāng)作出賠償或者不予賠償?shù)臎Q定；對于賠償請求人的申請屬于賠償法第十七條規(guī)定的國家不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形，應(yīng)當(dāng)作出不予賠償?shù)臎Q定）。

　八、賠償辦討論意見
　　……（寫明賠償辦討論的時間、擬決定主文的內(nèi)容及所依據(jù)的法律。有兩種以上不同意見的，應(yīng)分別表述，并寫明不同意見的理由及法律依據(jù)）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承辦人　　×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　?。ㄙr償義務(wù)機(jī)關(guān)審理賠償案件時的審理報告可參照此報告）

　 樣式１０　　　　　　　　×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　 賠償決定書
　　　　　　　　　　（供人民法院作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄙr字第××號
　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚱渌M織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址）
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請賠償?shù)陌赣桑┫虮驹骸ㄉ暾堎r償?shù)木唧w要求）。
　　本院查明：……（敘述侵權(quán)事實和應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?，以及認(rèn)定的證據(jù)）。
　　本院認(rèn)為，……（決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑?。根?jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：
　?。ǜ鶕?jù)不同情況分別適用以下決定主文）
　?。ㄒ唬Q定賠償主文
　　……（寫明賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。
　?。ǘQ定不予賠償主文
　　對……（賠償請求人姓名或名稱）以……（申請事項）的申請予以駁回，不予賠償。
　　如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　?。ㄋ瓦_(dá)本決定應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式１１　　　　　 ××××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　 決定書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄎr字第××號

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
　　（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人的姓名、職務(wù)；委托代理人的姓名、地址）
　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）。
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。
　　委托代理人……（姓名、住址等基本情況）。
　　復(fù)議機(jī)關(guān)……（名稱）。
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。
　　委托代理人……（姓名、住址等基本情況）。
　　賠償請求人……（姓名或我稱）于××××年××月××日以……（申請賠償?shù)陌赣桑橛?，要求……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請賠償?shù)木唧w要求）?！ㄙr償義務(wù)機(jī)關(guān)賠償與否，以及賠償情況，復(fù)議機(jī)關(guān)及復(fù)議決定情況）?！ㄙr償請求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)決定的理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定亦應(yīng)寫明，要求本院賠償委員會作出決定的事項及理由）。
　　賠償委員會經(jīng)審理查明：……（敘述賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)確認(rèn)的侵權(quán)事實，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)和復(fù)議機(jī)關(guān)決定情況、復(fù)議情況，賠償委員會審查認(rèn)定的事實及依據(jù)）。
　　本院賠償委員會認(rèn)業(yè)，……（決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由）。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：
　?。ǜ鶕?jù)不同情況分別適用以下決定主文）

　（一）賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定賠償主文
　　……（寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。

?。ǘ?/font>賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定不予賠償主文
　　對賠償請求人……（姓名或名稱）關(guān)于……（申請的事項）的申請予以駁回，不予賠償。

　（三）維持原復(fù)議決定主文
　　維持……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）……（決定的時間及文號）的決定。

?。ㄋ模?/font>撤銷復(fù)議機(jī)關(guān)（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）決定，重新作出決定的主文
　　一、撤銷……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（決定的時間及文號）決定和……（復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）……（決定的時間及文號）的決定。
　　二、……（寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。

　（五）變更復(fù)議機(jī)關(guān)（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）決定的主文
　　一、撤銷……（指出撤銷的原決定的款項或主要內(nèi)容）
　　二、維持……（寫明維持的原決定的款項或主要內(nèi)容）
　　三、……（寫明變更的款項和內(nèi)容、重新決定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)已決定賠償并已支取的部分應(yīng)寫明予以扣除）。
　　本決定自收到之日起十五日內(nèi)履行完畢。
　　本決定為發(fā)生法律效力的決定。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院?。?br/>
　　（送達(dá)本決定應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式１２－１　　 ×××人民法院、×××人民檢察院

　　　　　　　　　　　　　　 共同賠償決定書
　　　　　　　　　 （供人民法院辦理共同賠償案件時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×法檢賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名或名稱、住址或所在地等基本情況）。
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請共同賠償案由）為由，向本院和×××人民檢察院提出共同賠償申請，要求本院和×××人民檢察院……（申請共同賠償?shù)木唧w要求）。
　　經(jīng)本院和××××人民檢察院查明：……（敘述應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?，以及認(rèn)定的證據(jù)）。
　　本院和×××人民法院認(rèn)為，……（決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑?。根?jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：
　　……〔寫明決定結(jié)果。分兩種情況：
　　第一，決定賠償?shù)?，表述為?br/>　　賠償……（賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。
　　第二，決定不予賠償?shù)?，表述為?br/>　　對……（賠償請求人姓名或名稱）的申請不予賠償?！?br/>　　如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。

　　　　　　　　　　××××人民法院　　　××××人民檢察院
　　　　　　　　　　　　（印章）　　　　　　?。ㄓ≌拢?br/>
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日

　樣式１２－２　　×××人民檢察院、×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　 共同賠償決定書
　　　　　　　　?。ü┤嗣駲z察院辦理共同賠償案件時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒翙z法賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名或名稱、住址或所在地等基本情況）。
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請共同賠償案由）為由，向本院和×××人民法院提出共同賠償申請，要求本院和××
×人民法院……（申請共同賠償?shù)木唧w要求）。
　　經(jīng)本院和××××人民法院查明：……（敘述應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?br/>，以及認(rèn)定的證據(jù)）。
　　本院和×××人民法院認(rèn)為，……（決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑?。根?jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：
　　……〔寫明決定結(jié)果。分兩種情況：
　　第一，決定賠償?shù)?，表述為?br/>　　賠償……（賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額）。
　　第二，決定不予賠償?shù)模硎鰹椋?br/>　　對……（賠償請求人姓名或名稱）的申請不予賠償?！?br/>　　如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。

　　　　　　　　　××××人民檢察院　　××××人民法院
　　　　　　　　　　?。ㄓ≌拢　　　　　　。ㄓ≌拢?br/>
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日

　樣式１３　　　　　　　　××××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　 賠償決定書
　　　　　　　　　　　　 （供準(zhǔn)許撤回申請時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚱渌M織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址）
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請賠償?shù)陌赣桑橛上虮驹荷暾堎r償。本院在審理過程中，……（賠償請求人姓名或名稱）的提出撤回賠償申請。
　　本院決定如下：
　　準(zhǔn)許……（賠償請求人姓名或名稱）撤回賠償申請。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　?。ㄋ瓦_(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式１４　　　　　××××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　 決定書
　　　　　　　　　　　　 （供準(zhǔn)許撤回申請時用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚱渌M織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、工作單位）。
　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱、所在地）。
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。
　　委托代理人……（姓名、工作單位）。
　　復(fù)議機(jī)關(guān)……（名稱、所在地）。
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。
　　委托代理人……（姓名、職務(wù)）。
　　委托代理人……（姓名、工作單位）。
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償。本案在審理過程中，……（賠償請求人姓名或名稱）以……（理由）為由撤回賠償申請。
　　本院賠償委員會決定如下：
　　準(zhǔn)許……（賠償請求人姓名或名稱）撤回賠償申請。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　　（送達(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式１５　　　　　　　　××××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　 賠償決定書
　　　　　　　?。ü┤嗣穹ㄔ毫负蟪绦蛐择g回賠償申請用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄙr字第××號

　　賠償請求人……（姓名、地址等基本情況）。
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚱渌M織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址）
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請賠償?shù)陌赣桑┫虮驹骸ㄉ暾堎r償?shù)木唧w要求）。
　　經(jīng)審查，本院認(rèn)為，……（寫明賠償請求人不符合法定的主體資格或者其他違反程序性規(guī)定的理由）。本院決定如下：
　　駁回賠償請求人……（姓名或名稱）的賠償申請。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　?。ㄋ瓦_(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式１６

　　　　　　　　　　　 ××××人民法院賠償委員會
　　　　　　　　　　　　　　　　 決定書
　　　　　 （供人民法院賠償委員會立案后決定程序性駁回申請用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄎr字第××號

　　賠償請求人……（姓名、地址等基本情況）。
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚱渌M織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址）。
　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）。
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。
　　委托代理人……（姓名、住址）。
　　復(fù)議機(jī)關(guān)……（名稱）。
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）。
　　委托代理人……（姓名、住址）。
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請賠償?shù)陌赣桑橛?，要求……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請賠償?shù)木唧w要求）。……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的決定情況、復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議情況）。賠償請求人于××××年××月××日向本院賠償委員會提出賠償申請。
　　經(jīng)審查，本院賠償委員會認(rèn)為，……（寫明不符合賠償請求人法定主體資格，或賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定后逾期向賠償委員會提出賠償申請等違反程序性規(guī)定的理由）。本院賠償委員會決定如下：
　　駁回賠償請求人……（姓名或名稱）的賠償申請。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>
　　（送達(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證）

　樣式１７　　　　　 ××××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　 駁回申訴通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā痢痢痢粒痢练ㄎr監(jiān)字第××號
××××（申請人姓名或名稱）：
　　你（或你單位）為……（案件名稱）一案，對×××人民法院（或×××人民法院賠償委員會）××字第××號××決定不服，以……（申訴的主要理由）為由，向本院賠償委員會提出申訴。
　　本院賠償委員會經(jīng)審查認(rèn)為，原決定在認(rèn)定事實和適用法律方面是正確的，……（針對申訴的主要論點講道理，說服教育）。
　　原決定正確，你對該案的申訴理由不能成立。
　　特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>

　樣式１８　　　　　　×××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　　 執(zhí)行通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號

××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）：
　　關(guān)于……（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請賠償?shù)陌赣桑┥暾埬銌挝毁r償一案，我院賠償委員會于××××年××月××日作出（××××）××字第××號決定，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十三條第三款的規(guī)定，該決定已發(fā)生法律效力，請你單位在接到本通知后十日內(nèi)向……（賠償請求人姓名或名稱）給付……（賠償金或財物）。
　　附：決定書　　份。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄔ河。?br/>

　樣式１９　　　　　 ×××人民法院賠償委員會

　　　　　　　　　　　　　　 協(xié)助執(zhí)行通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）××法委賠字第××號

××××（主送單位名稱）：
　　關(guān)于……（賠償請求人姓名或名稱）申請……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）申請……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案，我院賠償委員會于××××年××月××日作出（××××）××字第××號決定，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十三條第三款的規(guī)定，決定已發(fā)生法律效力。因……（寫明請求協(xié)助的原因）。根據(jù)《國家賠償費用管理辦法》的規(guī)定，請協(xié)助執(zhí)行以下事項：
　　……（事項的具體內(nèi)容）。

　　附：決定書　　份。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院?。?br/>

　樣式２０　　　　　　　　　 司法建議書

××××（主送單位名稱）：
　　本院賠償委員會在審理……（賠償請求人姓名或名稱）申請……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）賠償一案中，發(fā)現(xiàn)……（寫明發(fā)現(xiàn)有關(guān)單位存在的主要問題和提出建議的理由）。為此，特建議：
　　……（寫明建議的主要事項）。