鄭政〔2007〕4號 各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門,各有關單位: 現(xiàn)將《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。 二○○七年一月二十九日 鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試　行) 第一章　總　則 第一條　為進一步建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據國家有關規(guī)定,結合本市實際,制定本辦法。 第二條　本市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城回族區(qū)、惠濟區(qū)、上街區(qū)行政區(qū)域內(包括高新技術開發(fā)區(qū)、經濟技術開發(fā)區(qū)、鄭東新區(qū))城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險適用本辦法。 第三條　市勞動保障部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)工作的行政主管部門,負責居民醫(yī)保的組織實施和管理。市醫(yī)療保險經辦機構具體負責資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、社會保障卡制作等相關工作。 區(qū)勞動保障部門、街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構按照本辦法規(guī)定,具體承辦居民醫(yī)保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和社會保障卡發(fā)放等工作。 市、區(qū)財政、公安、民政、教育、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督和物價等有關部門應當在各自職責范圍內,共同做好居民醫(yī)保的相關工作。 第四條　建立居民醫(yī)保制度應當堅持下列原則: (一)居民醫(yī)保堅持“低費率、廣覆蓋、保基本”,籌資與保障水平與我市的經濟和社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應; (二)居民醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?收支平衡; (三)居民醫(yī)保費以個人和家庭繳納為主,財政補助、單位補貼為輔; (四)參保居民權利與義務對等; (五)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。 第五條　居民醫(yī)保實行屬地管理,統(tǒng)籌層次分別實行市區(qū)和縣(市)統(tǒng)籌,逐步過渡到全市統(tǒng)籌。 第六條 居民醫(yī)保財政補助資金由市、區(qū)財政部門每年列入預算。 第七條　參加居民醫(yī)保的人員,可同時參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險。 第二章 參保對象和條件 第八條　居民醫(yī)保參保范圍和對象: (一)具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療覆蓋范圍內的城鎮(zhèn)居民。包括學齡前兒童、在校中小學生、職工家屬、無業(yè)人員、轉為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。 (二)本辦法第二條規(guī)定區(qū)域內的全日制在校大中專學生。 (三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應當自戶籍遷入本市后滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍)。 在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內的人員應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 第九條　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療。 轉為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民,可以選擇繼續(xù)參加新型農村合作醫(yī)療,也可以選擇參加居民醫(yī)保(按自然年度轉換)。 第十條　參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工(個體勞動者)基本醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。 第三章　基金籌集 第十一條　居民醫(yī)?；鸬幕I資渠道按照本辦法第四條第(三)項確立的原則執(zhí)行。 (一)18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資數額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助30元,區(qū)財政補助10元; (二)18周歲及以上城鎮(zhèn)居民籌資數額為每人每年330元,其中個人繳納250元,市財政補助60元,區(qū)財政補助20元。 (三)全日制在校大中專學生籌資數額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助40元; (四)享受本市最低生活保障的人員,其基本醫(yī)療保險費由市、區(qū)財政全額負擔。18周歲以下及全日制在校大中專學生,市財政補助70元,區(qū)財政補助20元;18周歲及以上的,市財政補助270元,區(qū)財政補助60元。 第十二條　鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。 第四章　參保程序和繳費辦法 第十三條　參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理: (一)每月15日前,居民持戶口簿、身份證及其復印件、照片到戶籍登記地街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構申報登記,填寫登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記,應當同時提供有效低保證件等相關證明文件。受理機構對申報資料核對無誤后予以受理。 全日制在校大中專學生參保的,由學校提供其學籍和學生身份證及其復印件,統(tǒng)一在市醫(yī)療保險經辦機構申報登記。 (二)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構應及時將受理的基礎信息錄入微機,并于當月25日前將參保居民的申報資料報區(qū)勞動保障部門。 (三)區(qū)勞動保障部門收到資料后,應當審核匯總,并將符合參保條件居民資料和審核意見于月底前報市醫(yī)療保險經辦機構。 (四)市醫(yī)療保險經辦機構收到相關資料后,應當對參保居民的資料進行復查核對,并在20個工作日內審核完畢。對于不符合參保條件的,應當說明理由。 (五)市醫(yī)療保險經辦機構根據參保居民的申報,每半年或一年編制一次居民醫(yī)保費征繳計劃。 第十四條　經審核符合參加居民醫(yī)保條件的人員,應當按照街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構根據征繳計劃開具的繳費通知單,按時足額繳納醫(yī)療保險費。 市勞動保障部門應當向參保人員制作社會保障卡,街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構負責發(fā)放社會保障卡。 第十五條　全日制在校大中專學生基本醫(yī)療保險費以學校為單位繳納;其他人員基本醫(yī)療保險費以家庭為單位繳納。 第十六條　新參保居民每半年或一年繳費一次,繳費時間為每年5月20日或11月20日前;已參保居民每一年繳費一次,繳費時間為每年11月20日前。繳費地點為市醫(yī)療保險經辦機構委托的金融機構。 第十七條　市醫(yī)療保險經辦機構應當將匯總的參保人數和市、區(qū)財政補助金額,于每年5月和11月底前上報市財政部門,由市財政部門于6月20日和12月20日前將市、區(qū)兩級財政的補助金額撥付給市醫(yī)療保險經辦機構。應當由區(qū)財政補助的資金由市財政部門與區(qū)財政部門直接結算。 第五章　統(tǒng)籌基金和個人帳戶 第十八條　參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和財政補助資金構成居民醫(yī)?；?居民醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金,由市醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一管理。 參保居民個人帳戶資金劃入比例和數額為:18周歲以下的為籌資數額的25%左右,每人每年25元;18周歲及以上的為籌資數額的15%左右,每人每年50元;全日制在校大中專學生不建立個人帳戶。 居民醫(yī)?；饎澣雮€人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金。 第十九條　市醫(yī)療保險經辦機構為參保居民建立個人帳戶(全日制在校大中專學生除外)。個人賬戶資金存入參保人員社會保障卡,參保居民憑社會保障卡使用個人賬戶資金。 個人帳戶資金歸個人所有,可以結轉使用和繼承,但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。 第二十條　統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用,個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算,不得相互擠占挪用。 第二十一條　有下列情形之一的,個人賬戶結余資金隨同轉移到新參保類別的個人賬戶: (一)參加居民醫(yī)保的人員轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的; (二)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員轉為參加居民醫(yī)保的; (三)參加新型農村合作醫(yī)療的被征地農民轉為參加居民醫(yī)保的。 參保居民移居外地的,個人帳戶結余資金核發(fā)給本人;參保居民死亡的,個人帳戶結余資金轉給合法繼承人,沒有合法繼承人的,個人帳戶結余資金轉入統(tǒng)籌基金。 第六章　基本醫(yī)療保險待遇 第二十二條　參保居民憑鄭州市社會保障卡在定點醫(yī)療機構門診和定點零售藥店就醫(yī)購藥,其醫(yī)藥費用由個人帳戶支付,個人帳戶資金用完后由個人負擔。城鎮(zhèn)居民社會保障卡管理參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡使用及管理暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執(zhí)行。 第二十三條　按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的新參保居民,享受住院醫(yī)療保險待遇和門診規(guī)定病種待遇的等待期為3個月,等待期從基本醫(yī)療保險生效的首月開始計算。等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔,統(tǒng)籌基金不予支付。 第二十四條　參保居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金給予一定補助,具體辦法由市勞動保障部門另行制定,報市人民政府備案。 第二十五條　參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標準以下的費用先由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔。 居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構劃分為:一類定點醫(yī)療機構300元;二類定點醫(yī)療機構600元;三類定點醫(yī)療機構900元。 參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標準以上最高支付限額以下的,按照以下比例承擔: 一類定點醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構),統(tǒng)籌基金支付60%,個人承擔40%; 二類定點醫(yī)療機構,統(tǒng)籌基金支付55%,個人承擔45%; 三類定點醫(yī)療機構,統(tǒng)籌基金支付50%,個人承擔50%; 居民醫(yī)保的保險年度按自然年度計算,在一個自然年度內,統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為25000元(包括住院和門診規(guī)定病種費用)。 第二十六條　超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險途徑解決,具體辦法由市人民政府另行制定。 第二十七條　在外地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和除急診外在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。但在基本醫(yī)療保險有效期內,全日制在校大中專學生放假回原籍發(fā)生的住院費用,按本市三類定點醫(yī)療機構支付標準結算。 第二十八條　急診是指危、急、重病人在門診緊急治療。參保居民經門診緊急治療后不需要住院的,其急診費用由個人負擔;經門診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經門診緊急搶救無效死亡的,其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中支付55%。 在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三類定點醫(yī)療機構支付標準結算,應提供原始發(fā)票、病歷復印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件、醫(yī)療費用匯總明細表。 第二十九條　凡跨年度住院的,應在當年12月31日結清醫(yī)療費用(中途結算)。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。 第三十條　參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,停止基本醫(yī)療保險待遇;在3個月內補足欠費的,從補足欠費次月起恢復居民基本醫(yī)療保險待遇,欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔;逾期3個月仍未繳納的,視為自動退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,按新參保人員重新辦理手續(xù)。 第三十一條　有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付: (一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的; (二)自殺、自殘的(精神病除外); (三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的; (四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任部分的; (五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的; (六)按有關規(guī)定不予支付的其他情形。 第七章　醫(yī)療服務管理和費用結算 第三十二條　居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理,其范圍和類別由市勞動保障部門另行公布。 第三十三條　市醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協(xié)議,違反協(xié)議規(guī)定的,承擔相應的違約責任。 第三十四條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準由市勞動保障部門另行制定。超出目錄范圍的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。 第三十五條　參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人應負擔的部分,由個人用現(xiàn)金或個人帳戶支付;統(tǒng)籌基金應支付的部分,由定點醫(yī)療機構記帳。 第三十六條　市醫(yī)療保險經辦機構每兩個月與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算一次醫(yī)療費用,實際拔付醫(yī)療費用為應拔付醫(yī)療費用的95%,預留5%的質量保證金,質量保證金根據年度考核結果返還。醫(yī)療服務質量監(jiān)督考核辦法參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務質量監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執(zhí)行。 第三十七條　市醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用按照“總量控制,多種結算方式并用”的原則,采取項目結算、均值結算、單病種結算等方式。 第八章　基金管理 第三十八條　本《辦法》第十一條、第二十五條確定的居民醫(yī)?；I資標準、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額,如果調整,根據上一年度在崗職工年平均工資,按照下列比例確定: (一)籌資標準的比例為:18周歲以下的城鎮(zhèn)居民及全日制在校大中專學生,按0.5%左右籌資;18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民,按2%左右籌資; (二)統(tǒng)籌基金起付標準為:本市上一年度在崗職工年平均工資的4%左右; (三)最高支付限額為:本市上一年度在崗職工年平均工資的1.5倍左右。 第三十九條　居民醫(yī)保的籌資標準、財政補助標準、個人帳戶劃入比例和數額、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例,由市勞動保障部門根據上一年度在崗職工年平均工資和資金運行情況提出調整意見,報市人民政府批準后執(zhí)行。 第四十條　居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關規(guī)定執(zhí)行?；鹄⑹杖敕謩e并入統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。 第四十一條　居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理,單獨建帳,?？顚Ｓ?任何人不得擠占挪用。 財政、勞動保障部門要加強對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。審計部門要對居民醫(yī)?；鸬氖罩闆r和管理情況進行審計。市醫(yī)療保險經辦機構要嚴格執(zhí)行預決算制度、財務會計制度。 第九章　監(jiān)督與獎勵 第四十二條　市醫(yī)療保險經辦機構負責對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當予以配合。 第四十三條　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的,市醫(yī)療保險經辦機構根據協(xié)議規(guī)定,追回違規(guī)資金;情節(jié)嚴重的,終止協(xié)議。 第四十四條　參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的,市醫(yī)療保險經辦機構不予支付,已經支付的,予以追回,暫停其醫(yī)療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任。 第四十五條　勞動保障部門、醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守,損害參保人員合法權益,或者造成居民醫(yī)?；鹆魇У?依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。 第四十六條　在居民醫(yī)保工作中,成績顯著的部門、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和相關工作人員,由市人民政府給予表彰。 第十章　附　則 第四十七條　因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用,由同級人民政府解決。 第四十八條　市勞動保障部門可根據本辦法制定居民醫(yī)保實施細則,報市人民政府備案。 第四十九條　居民醫(yī)保先行在金水區(qū)試點,逐步在全市行政區(qū)域內推廣。縣(市)居民醫(yī)保辦法可以參照本辦法執(zhí)行。 第五十條　區(qū)勞動保障部門、街道辦事處和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構開展居民醫(yī)保所需人員和經費,由區(qū)人民政府解決。 第五十一條　本辦法自發(fā)布之日起施行。