關于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知

　　國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕16號

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳(局)：

　　為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合，包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同)制度，加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作，現(xiàn)就做好2016年新農(nóng)合工作通知如下：

　　一、進一步提高籌資標準和保障水平

　　2016年，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到420元，其中：中央財政對新增40元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進行補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。農(nóng)民個人繳費標準在2015年的基礎上提高30元，全國平均達到150元左右。各地要采取多種形式加強宣傳、引導，妥善做好個人參合(保)費用征繳工作。已開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的地區(qū)要在科學測算的基礎上，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制。按照《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》、《國務院關于支持沿邊重點地區(qū)開發(fā)開放若干政策措施的意見》(國發(fā)〔2015〕72號)等文件要求，做好貧困人口參合工作。

　　鞏固提高新農(nóng)合保障水平，將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。逐步擴大納入新農(nóng)合支付的日間手術范圍，適當提高日間手術等門診診療報銷比例。支持推進醫(yī)養(yǎng)結合和社會辦醫(yī)，將符合條件的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構和社會辦醫(yī)療機構按規(guī)定納入新農(nóng)合定點范圍。

　　二、完善大病保險機制，助力健康扶貧

　　全面推開利用新農(nóng)合基金開展大病保險工作，健全完善大病保險籌資、承辦、管理和運行機制。加大對大病保險的支持力度，合理確定籌資水平，實施更加精準的大病保險政策。各地要通過降低困難人員大病保險起付線等措施，實現(xiàn)精準健康扶貧。有條件的地區(qū)還可探索采取提高大病保險報銷比例等措施，加大對貧困人員的傾斜力度。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助等制度的銜接，積極引導社會力量參與，發(fā)揮保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫(yī)療支出負擔。

　　三、改革支付方式，控制醫(yī)療費用不合理增長

　　加快推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。從藥品通用名稱入手，探索制訂新農(nóng)合藥品支付標準，協(xié)同推進藥品價格改革，改善定點醫(yī)療機構和參合(保)患者用藥行為。選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病，實行按病種付費，結合臨床路徑管理，逐步擴大按病種付費對大病病種的覆蓋面，充分發(fā)揮支付方式改革對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用和對醫(yī)療費用的控制作用。完善針對不同級別醫(yī)療機構的差異化支付政策，支持參合(保)居民與基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務，推進分級診療制度建設。

　　四、穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作

　　各地要深入學習貫徹《意見》精神，以保障人民群眾健康權益為目標，以有利于實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動為原則，以“六統(tǒng)一”為重點，提高認識，加強規(guī)劃，確保整合工作順暢接續(xù)、平穩(wěn)過渡。要在做好基線調查、比對分析、研究論證等工作的基礎上，及時科學制訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的總體規(guī)劃和實施方案，明確時間表和路線圖。要做好整合前后政策、經(jīng)辦管理等方面的有效銜接，推動整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與深化醫(yī)改相關工作協(xié)調有序發(fā)展，努力提高保障水平、管理效率和服務水平。要切實做好整合過程中基金運行的監(jiān)測和分析，加強對基金使用的審計和監(jiān)督，切實防范基金風險。繼續(xù)堅持和推進管辦分開，大力推進商業(yè)保險機構等社會力量參與經(jīng)辦服務，逐步建立公平公開、有序競爭的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務格局。

　　五、加強監(jiān)管，保障基金安全

　　完善經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監(jiān)控，定期開展對定點醫(yī)療機構的考核評價，考核結果向社會公布。加強經(jīng)辦機構內部建設，規(guī)范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規(guī)責任追究制度。加大對經(jīng)辦機構在籌資征繳、費用控制等方面的績效考核力度，提高管理效率和服務水平。堅持基金收支運行情況信息公開和參合(保)人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督。

　　以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一本省參合(保)患者省外就醫(yī)報銷政策，規(guī)范跨省就醫(yī)相關的經(jīng)辦流程和結報辦法。加快推進新農(nóng)合信息平臺全國聯(lián)網(wǎng)，在2016年基本解決省內異地就醫(yī)直接結算的基礎上，努力用兩年時間推進新農(nóng)合轉診住院患者跨省定點就醫(yī)結報。依法加大對騙保套保行為的處罰力度。

　　國家衛(wèi)生計生委 財政部

　　2016年4月29日