勞動(dòng)仲裁申訴書（范本）

申訴人：劉XX：出生年月：生于1979年2月16日，原系金華市XX配件廠職工，住**市小溝鎮(zhèn)喬莊。被訴人：**市XX配件廠(以下簡稱XX配件廠)，法定代表人：杜XX，職務(wù)：廠長，住xxx院內(nèi)。

申訴請(qǐng)求

1、請(qǐng)求被訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫(yī)療費(fèi)1270.50元，護(hù)理費(fèi)400元，誤工費(fèi)500元，伙食補(bǔ)助費(fèi)300元，交通費(fèi)100元。

3、案件受理費(fèi)、處理費(fèi)，傷殘鑒定費(fèi)由被訴人承擔(dān)。

事實(shí)與理由

申訴人于2002年3月11日到XX配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時(shí)許，申訴人劉XX在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個(gè)半指頭，后被同事送往金華中醫(yī)院治療，出院后，劉XX向金華勞動(dòng)局提出申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)局調(diào)查取證，同年9月14日金華勞動(dòng)局對(duì)劉XX作出諸勞社工定字(2002)38號(hào)工傷認(rèn)定書，認(rèn)定劉XX因工受傷，XX配件廠為事故單位。XX配件廠對(duì)此不服，遂訴至金華人民法院，經(jīng)法院審理后，維持了勞動(dòng)局對(duì)劉XX作出的工傷認(rèn)定書，后XX配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號(hào)行政判決，又向xx中級(jí)人民法院上訴，經(jīng)中院審理后，認(rèn)為原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現(xiàn)本判決為終審判決。這說明劉XX是因工受傷，一切費(fèi)用應(yīng)該有事故單位XX配件廠賠償。

為繳護(hù)劉XX的合法權(quán)益，根據(jù)國家律、法規(guī)特向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求依法處理。

此致

xx市勞動(dòng)爭議促裁委員會(huì)

附：本申訴書副本xx份おど晁呷耍xxx

xx年xx月xx日

提交仲裁申訴書注意以下幾方面內(nèi)容：

(1)申請(qǐng)仲裁的案件必須是勞動(dòng)爭議案件(勞務(wù)爭議不受理)，而且要符合勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)的受理范圍。

(2)提出仲裁申請(qǐng)的，必須是該勞動(dòng)爭議的當(dāng)事人。朋友、同事、家屬都不能替代申請(qǐng)。

(3)申請(qǐng)仲裁的勞動(dòng)爭議必須有明確的被申訴人和爭議事實(shí)，有請(qǐng)求仲裁的具體要求和理由。

(4)必須在法定申訴時(shí)效期間(勞動(dòng)爭議發(fā)生之日起60日內(nèi))向仲裁委員會(huì)提交書面申請(qǐng)書，并按照被申訴人數(shù)提交副本。如果申請(qǐng)的勞動(dòng)爭議屬集體勞動(dòng)爭議，當(dāng)事人應(yīng)推舉代表參加仲裁，申請(qǐng)仲裁時(shí)應(yīng)提交全體爭議當(dāng)事人簽名的授權(quán)委托書。

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