勞動(dòng)仲裁反訴書(shū)

范文一

反請(qǐng)求申請(qǐng)人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

反請(qǐng)求被申請(qǐng)人：(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)等)。

仲裁反請(qǐng)求：

事實(shí)和理由：

證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：此致勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

反申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

年月日

附：本申請(qǐng)書(shū)副本份

范文二

申訴人王XX，男，漢族，1980年2月24日出生，住.....聯(lián)系電話.

被申訴人浙江XX有限公司，住所地溫嶺市XXXXXX。

法定代表人XXXX聯(lián)系電話XXXXXXX

申請(qǐng)事項(xiàng)

一、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;

二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：1600元/月X10個(gè)月=16000元;

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元(06年臺(tái)州職工月平均工資為1725.4元);

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元;

4、停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;

5、住院護(hù)理費(fèi)40元/天X36天=1440元;

6、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元.

以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。

三、被申訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

事實(shí)與理由

年月8日，申訴人與被申訴人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于年月日。申訴人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。年月日，申訴人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開(kāi)放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開(kāi)放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申訴人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申訴人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[2008]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申訴人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持訴請(qǐng)。

證據(jù)及其來(lái)源

一、申訴人身份證明;

二、被申訴人工商登記材料;

三、申訴人門(mén)診病歷、醫(yī)院休息證明;

四、住院病歷

五、工傷認(rèn)定決定書(shū);

六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū);

七、勞動(dòng)合同;

八、證人證言。

此致

某某市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

__________年_______月_________日

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